Уведомление об отмене документа, удостоверяющего соответствие техническому регламенту о безопасности колесных транспортных средств

Приложение N 17 к Техническому регламенту о безопасности колесных транспортных средств

(форма)

                     УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ ОТМЕНЕ ДОКУМЕНТА,
УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО СООТВЕТСТВИЕ
ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГЛАМЕНТУ
О БЕЗОПАСНОСТИ КОЛЕСНЫХ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ

___________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего соответствие)

N _________________ реестра

Срок действия с __________ по __________

ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ: (полное и сокращенное наименование,   адрес,   номер
окончание срока действия аттестата аккредитации)

В связи с выявленным несоответствием ______________________________________
___________________________________________________________________________
(описание несоответствия)

___________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего соответствие)

НА ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДСТВА (ШАССИ)

---------------------------------------------------------------------------
¦МАРКА                                                 ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦КОММЕРЧЕСКОЕ НАИМЕНОВАНИЕ                             ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦ТИП                                                   ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦ШАССИ                                                 ¦                  ¦
¦(только при использовании шасси другого изготовителя) ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦МОДИФИКАЦИИ                                           ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦КАТЕГОРИЯ                                             ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ КЛАСС                                   ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦КОД ОКП/ТН ВЭД                                        ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦ЗАЯВИТЕЛЬ И ЕГО АДРЕС                                 ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦ИЗГОТОВИТЕЛЬ И ЕГО АДРЕС                              ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ИЗГОТОВИТЕЛЯ И ЕГО АДРЕС                ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦СБОРОЧНЫЙ ЗАВОД И ЕГО АДРЕС                           ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦ПОСТАВЩИК СБОРОЧНЫХ КОМПЛЕКТОВ И ЕГО АДРЕС            ¦                  ¦
-------------------------------------------------------+-------------------

с "__" ______________________ г. ОТМЕНЕНО.

Руководитель органа по сертификации ____________  _________________________
подпись        инициалы, фамилия

Внесена запись в реестр за N __________________ от _______________

Руководитель _________________________________ _____________ ______________
наименование федерального        подпись       инициалы,
органа исполнительной власти,                     фамилия
выполняющего функции
компетентного
административного органа
Российской Федерации в
соответствии с Женевским
Соглашением 1958 года

Источник - Постановление Правительства РФ от 10.09.2009 № 720 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)