Уведомление о регистрации в качестве страхователя

Приложение N 3
к Порядку регистрации
в качестве страхователей
юридических лиц по месту
нахождения обособленных
подразделений и физических лиц
в территориальных органах
Фонда социального страхования
Российской Федерации

             Фонд социального страхования Российской Федерации

УВЕДОМЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя

Настоящее   Уведомление   выдано  в  соответствии  с  законодательством
Российской  Федерации  об обязательном социальном страховании от несчастных
случаев   на   производстве   и  профессиональных  заболеваний  физическому
лицу _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
Проживающему ______________________________________________________________
(адрес места жительства)
Паспортные данные:
Серия _________________________ номер паспорта ____________________________
кем и когда выдан _________________________________________________________
дата и место рождения _____________________________________________________

Состоит на налоговом учете в
___________________________________________________________________________
(наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо
на учет по месту нахождения)
ИНН _______________________________________________________________________
(индивидуальный номер налогоплательщика)
и  подтверждает  регистрацию  физического  лица  в качестве страхователя по
обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве
и  профессиональных  заболеваний в связи с заключением гражданско-правового
договора в ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)

Регистрационный номер страхователя ________________________________________

Код подчиненности _________________________________________________________

Дата регистрации __________________________________________________________
(число, месяц, год)

Дата выдачи Уведомления _______________________
(число, месяц, год)

Руководитель территориального органа
Фонда социального страхования Российской Федерации
___________ __________________________
(подпись)   (фамилия, имя, отчество)

М.П.

Источник - Постановление ФСС РФ от 23.03.2004 № 27 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)