Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности или о прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя

Приложение N 10 к Приказу Росздравнадзора от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12 (в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 615-Пр/12)

                                                 --                      -¬
¦                        ¦
Лицензиату

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений в связи с получением сведений от федерального органа
исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения
в соответствующий единый государственный реестр записи
о прекращении юридическим лицом деятельности
или о прекращении физическим лицом деятельности
в качестве индивидуального предпринимателя

В  соответствии  со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О    лицензировании    отдельных   видов   деятельности",   постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  22  декабря  2011  г.  N  1085 "О
лицензировании  деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ   и  их  прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений",
постановлением  Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об   утверждении  Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере
здравоохранения",   приказом  Росздравнадзора  от  "__" ___________ 20__ г.
N ________
прекратить  с "__" _________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
деятельности  по  обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений  N  ________  дата
регистрации лицензии _______________, предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а)   места  прекращения   осуществления   деятельности   по   обороту
наркотических    средств,   психотропных    веществ   и   их   прекурсоров,
культивированию  наркосодержащих  растений,  выполняемых работ, оказываемых
услуг,   составляющих   деятельность   по  обороту  наркотических  средств,
психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,  культивированию наркосодержащих
растений:
___________________________________________________________________________

Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________     _______________
(подпись)                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Источник - Приказ Росздравнадзора от 19.03.2012 № 1197-Пр/12 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)