Уведомление исполнителем потребителя (заказчика) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя

                                Уведомление
о последствиях несоблюдения указаний
(рекомендаций) медицинского учреждения

_______________________________________________, в соответствии с п. 15
(наименование исполнителя - медицинской организации)
Правил  предоставления  медицинскими   организациями  платных   медицинских
услуг,  утвержденных  Постановлением  Правительства  Российской   Федерации
от 04.10.2012 N 1006, уведомляет __________________ о том, что несоблюдение
(Ф.И.О. потребителя (заказчика))
указаний  (рекомендаций)  медицинского  учреждения (медицинского работника,
предоставляющего платную  медицинскую  услугу), в  том  числе  назначенного
режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной  медицинской
услуги,  повлечь   за   собой  невозможность  ее   завершения  в  срок  или
отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.

С  уведомлением ознакомлен,  экземпляр  на  руки  получил до заключения
договора на оказание платных медицинских услуг.

"___"________ ____ г.        _________________________/________________
(Ф.И.О. потребителя (заказчика))  (подпись)