Уведомление держателя реестра акционеров акционерного общества об изменении данных акционера - физического лица

                                              Лицевой счет N ______________

Уведомление об изменении данных акционера -
физического лица

Эмитент: ______________________________________________________________
(полное наименование с указанием организационно-правовой формы)
---             ---
Вид зарегистрированного лица:    ¦ ¦ владелец    ¦ ¦ залогодержатель
---             ---
Фамилия ________________________________________
Имя ____________________________________________
Отчество _______________________________________
Гражданство ____________________________________
Год и дата рождения ____________________________
Место рождения _________________________________
ИНН ____________________________________________

Данные о документе, удостоверяющем личность:
Наименование документа _________________________________________
Серия, номер ____________________, выдан _______________________
____________________________, дата выдачи "___"__________ ___ г.
Данные миграционной карты:
Номер (серия) _________________________________________________________
Дата начала срока пребывания "___"__________ ___ г.
Дата окончания срока пребывания "___"__________ ___ г.
Данные  документа,  подтверждающего право иностранных граждан и лиц без
гражданства на пребывание в РФ: номер (серия) _____________________________
Дата    начала    срока    действия   права   пребывания   (проживания)
"___"__________ ___ г.
Дата   окончания   срока   действия   права   пребывания   (проживания)
"___"__________ ___ г.

Адрес места проживания (регистрации), индекс __________________________
_______________________________________________________________________
Адрес для направления корреспонденции, индекс _________________________
_______________________________________________________________________
Контактный телефон ___________________, факс __________________________
Электронный адрес _____________________________________________________

Банковские реквизиты:
Наименование банка ________________________________________
Отделение банка ___________________________________________
Р/сч ______________________________________________________
К/сч ______________________________________________________
Л/сч ______________________________________________________
БИК _______________________________________________________

----------------------
Образец подписи:             ¦                    ¦
----------------------

Форма выплаты доходов по ценным бумагам:

--- наличная         --- почтовый    --- безналичная
¦ ¦ (через кассу)    ¦ ¦ перевод     ¦ ¦ (на счет в банке)
---                  ---             ---

Способ доставки выписок из реестра:

--- заказное         --- простое     --- лично
¦ ¦ письмо           ¦ ¦ письмо      ¦ ¦ у регистратора
---                  ---             ---

Настоящее  Уведомление  предоставлено для внесения данных Уведомления в
информацию лицевого счета.
Сведения,  указанные в настоящем Уведомлении, удостоверяю. Об изменении
указанных  сведений  обязуюсь  сообщать реестродержателю в течение 3 дней с
момента их изменения.

Подпись зарегистрированного лица: ______________________
Дата заполнения: "___"___________ ____ г.

Источник - Касенов Е.Б.