Уведомление держателя реестра акционеров акционерного общества об изменении данных акционера - юридического лица

Лицевой счет N ______________

Уведомление об изменении данных акционера - юридического лица

    Эмитент: ______________________________________________________________
(полное наименование с указанием организационно-правовой формы)
---               ---
Вид зарегистрированного лица:   ¦ ¦ владелец      ¦ ¦ залогодержатель
---               ---
--- номинальный   --- доверительный
¦ ¦ держатель     ¦ ¦ управляющий
---               ---

Наименование (полное) __________________________________________

Наименование (краткое) _________________________________________

Наименование на иностранном языке ______________________________

Организационно-правовая форма __________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Данные о государственной регистрации:

Данные о регистрации в Едином государственном реестре юридических лиц (кроме нерезидентов):

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): __________________________________

Дата внесения записи в Государственный реестр: "___"__________ ___ г.

Наименование регистрирующего органа: ___________________________

Дополнительно для резидентов, зарегистрированных до 1 июля 2002 г., и для нерезидентов:

Наименование документа: ________________________________________

Номер государственной регистрации: _____________________________

Дата государственной регистрации: "___"___________ ___ г.

Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию: __________________________________

Данные о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию:

Вид лицензии: __________________________________________________

Номер лицензии: ________________________________________________

Дата выдачи: "___"_________ ___ г.

Наименование органа, выдавшего лицензию: _______________________

Перечень видов лицензируемой деятельности: _____________________

Адресные данные:

Место нахождения (индекс, адрес): ______________________________

________________________________________________________________

Почтовый адрес (адрес для направления корреспонденции, индекс): ________________________________________________

Телефон: ___________________ факс: _________________ электронный адрес: _______________________

Данные должностных лиц, имеющих в соответствии с уставом право действовать от имени юридического лица без доверенностей:

---------------------------------------------------------------------------
¦      Должность     ¦   Фамилия, имя,    ¦ Образец подписи ¦   Телефон   ¦
¦    руководителя    ¦      отчество      ¦                 ¦             ¦
+--------------------+--------------------+-----------------+-------------+
¦                    ¦                    ¦                 ¦             ¦
---------------------+--------------------+-----------------+--------------

Образец печати:          Банковские реквизиты (в т.ч. ИНН банка):

--------------------   ----------------------------------------------------
¦                  ¦   ¦Наименование банка¦                               ¦
¦                  ¦   ¦                  +-------------------------------+
¦                  ¦   ¦Отделение банка   ¦                               ¦
¦                  ¦   ¦                  +-------------------------------+
¦                  ¦   ¦Кор./сч.          ¦                               ¦
¦                  ¦   ¦                  +-------------------------------+
¦                  ¦   ¦Расч./сч.         ¦                               ¦
¦                  ¦   ¦                  +-------------------------------+
¦                  ¦   ¦БИК               ¦                               ¦
¦                  ¦   ¦                  +-------------------------------+
¦                  ¦   ¦ИНН банка         ¦                               ¦
--------------------   -------------------+--------------------------------

Форма выплаты доходов по ценным бумагам:
---                 ---
¦ ¦ наличная        ¦ ¦ безналичная
---                 ---

Коды ОКПО, ОКОНХ (ОКВЭД): _____________________________________________

Способ доставки выписок из Реестра:

--- заказное    --- простое    ---             --- лично
¦ ¦ письмо      ¦ ¦ письмо     ¦ ¦ курьером    ¦ ¦ у регистратора
---             ---            ---             ---

Настоящее Уведомление предоставлено для внесения данных Уведомления в информацию лицевого счета.

Сведения, указанные в настоящей Анкете, удостоверяю. Об изменении указанных сведений обязуюсь сообщать реестродержателю в течение 3 дней с момента их изменения.

Подпись Руководителя: ______________________

Дата заполнения: "___"____________ ____ г.

Источник - Касенов Е.Б.