Удостоверительная надпись на согласии. Форма № 73

Приложение к Приказу Министерства юстиции Российской Федерации "Об утверждении Форм реестров для регистрации нотариальных действий, нотариальных свидетельств и удостоверительных надписей на сделках и свидетельствуемых документах" от 10 апреля 2002 г. N 99

Форма N 73

Удостоверительная надпись на согласии

Город (село, поселок, район, край, область, республика)

Дата (число, месяц, год прописью)

Настоящее согласие удостоверено мной, нотариусом (фамилия, имя, отчество, наименование государственной нотариальной конторы или нотариального округа).

Согласие подписано гражданкой (фамилия, имя, отчество), гражданином (фамилия, имя, отчество) в моем присутствии. Личности(ть) установлены(а). Дееспособность проверена.

Зарегистрировано в реестре за N

Взыскано госпошлины (по тарифу)

Печать                        Нотариус                     Подпись

Примечание. В случае совершения нотариального действия лицом, замещающим временно отсутствующего нотариуса, наделенным полномочиями нотариуса на основании статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате, в формах нотариальных свидетельств и удостоверительных надписей на сделках и свидетельствуемых документах слова "нотариус", "нотариусом" заменяются словами "временно исполняющий (исполняющим) обязанности нотариуса" (с указанием фамилии, имени, отчества нотариуса и наименования соответствующего нотариального округа).

Источник - Приказ Минюста РФ от 10.04.2002 № 99 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)