Удостоверение осужденному, получившему разрешение на длительный или краткосрочный выезд из исправительного учреждения (следственного изолятора)

Приложение N 7 к Правилам внутреннего распорядка исправительных учреждений

                      УДОСТОВЕРЕНИЕ N ____

Выдано ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество осужденного)
______ года рождения, уроженцу ___________________, осужденному по
статье __________ УК  Российской  Федерации, начало срока _______,
конец  срока  ______,  в  том,   что   ему   разрешен  длительный,
краткосрочный   (нужное подчеркнуть)  выезд   из   исправительного
учреждения  (следственного изолятора) в связи ____________________
__________________________________________________________________
(указать основание выезда в соответствии со ст. 97 УИК
__________________________________________________________________
Российской Федерации)
в ________________________________________________________________
(место пребывания)
на _____ суток, из которых ______ суток на дорогу.
"__" ____________________ ____ года он обязан возвратиться к месту
отбывания наказания  в  исправительное  учреждение   (следственный
изолятор) ________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование)
по адресу: _______________________________________________________
________________________ (телефон, телефакс) _____________________

Место для                Начальник учреждения _______________
фотокарточки                                      (фамилия)
_______________
(место для гербовой                                   (подпись)
печати ИУ)
"__" _____________ 20__ г.
___________________
(место для подписи            Отметка начальника органа внутренних
осужденного)               дел о прибытии и убытии осужденного

Прибыл _____________________________
(дата, подпись,
гербовая печать)

Убыл _______________________________
(дата, подпись,
гербовая печать)

Продолжение приложения N 7
к Правилам внутреннего распорядка
исправительных учреждений

                  КОРЕШОК УДОСТОВЕРЕНИЯ N ____

На   основании   приказа  за  подписью  начальника исправительного
учреждения (следственного изолятора) от "__" ______ 20__ г. N ____
Осужденному __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
год рождения, ст. УК Российской Федерации, срок,
__________________________________________________________________
начало и конец срока)
разрешен длительный,  краткосрочный  (нужное подчеркнуть) выезд из
исправительного учреждения (следственного изолятора) в связи _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать основание выезда в соответствии со ст. 97 УИК
__________________________________________________________________
Российской Федерации)
в ________________________________________________________________
(место пребывания)
продолжительностью ______ суток, из которых ____ суток на дорогу.

Удостоверение выдано "__" ____________ 20__ г.

_______________________________
(подпись осужденного)

Убыл "__" _____________ 20__ г.

Прибыл "__" ___________ 20__ г.

Начальник отдела специального учета ___________________
(фамилия)
___________________
(подпись)

Источник - Приказ Минюста РФ от 03.11.2005 № 205 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)