Удостоверение об отсрочке от призыва на военную службу по мобилизации и в военное время. Форма № 4

Приложение N 2 к Инструкции по организации и ведению воинского учета и бронирования граждан, пребывающих в запасе и работающих в Верховных Судах республик, краевых и областных судах, судах городов федерального значения, судах автономной области и автономных округов, районных судах, военных судах, в системе

Судебного департамента при
Верховном Суде Российской Федерации

Форма N 4

      МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ      ¦ ¦          ИЗВЕЩЕНИЕ N
Российской Федерации      ¦ ¦  о зачислении на специальный
¦ ¦         воинский учет
УДОСТОВЕРЕНИЕ ______ N _____  ¦ ¦
(серия)          ¦ ¦Гражданин, пребывающий в запасе
об отсрочке от призыва на    ¦ ¦_______________________________
военную службу по мобилизации  ¦ ¦   (фамилия, имя, отчество)
и в военное время        ¦ ¦год рождения _________________,
(действительно при наличии   ¦ ¦состав (профиль) ______________
военного билета)        ¦ ¦ВУС N __, воинское звание _____
Выдано _________________________¦ ¦работающий ____________________
военным комиссариатом __________¦ ¦_______________________________
________________________________¦ ¦     (наименование и адрес
(района, города, иного     ¦ ¦          организации)
муниципального образования   ¦ ¦в должности (по профессии) ____
субъекта РФ)         ¦ ¦"_" разряда, годность к военной
¦ ¦службе по  состоянию  здоровья:
гражданину                      ¦ ¦годен, годен с  незначительными
________________________________¦ ¦ограничениями,   огр.    годен,
________________________________¦ ¦не годен (нужное  подчеркнуть),
(фамилия, имя, отчество)     ¦ ¦на   основании    постановления
год рождения ___________, состав¦ ¦Межведомственной  комиссии   по
(профиль) ______________________¦ ¦вопросам бронирования  граждан,
ВУС N __, воинское звание ______¦ ¦пребывающих в  запасе,  от "__"
работающему ____________________¦ ¦___________ ____ г. N _____ или
(наименование    ¦ ¦перечня должностей и  профессий
________________________________¦ ¦N _________, раздел __________,
и адрес организации)      ¦ ¦пункт _________, имеет право на
в должности (по профессии) _____¦ ¦отсрочку от призыва на  военную
________________________________¦ ¦службу  (в  т.ч.  персональную,
"___" разряда, в  том,  что  ему¦ ¦извещение   о    предоставлении
на    основании    постановления¦ ¦персональной отсрочки N ______)
Межведомственной   комиссии   по¦ ¦на месяцев  со  дня  объявления
вопросам  бронирования  граждан,¦ ¦мобилизации.
пребывающих   в    запасе,   или¦ ¦Наименование           военного
перечня должностей  и  профессий¦ ¦комиссариата,  где   гражданин,
(нужное подчеркнуть) N _________¦ ¦пребывающий в  запасе,  состоит
от "__" _______________ ____ г.,¦ ¦на воинском учете _____________
раздел _______, пункт _________,¦ ¦_______________________________
предоставлена отсрочка  (в  т.ч.¦ ¦Домашний   адрес    гражданина,
персональная)  от   призыва   на¦ ¦пребывающего в запасе _________
военную      службу      (нужное¦ ¦_______________________________
подчеркнуть) сроком на _________¦ ¦_______________________________
месяцев   со   дня    объявления¦ ¦
мобилизации.                    ¦ ¦М.П.  _________________________
¦Л¦           (руководитель
М.П.  Военный комиссар _________¦ ¦        организации, подпись,
__________________________¦И¦      _________________________
(наименование военного   ¦ ¦         инициалы, фамилия)
комиссариата)       ¦Н¦"__" _________ 200_ г.
__________________________¦ ¦
(воинское звание,      ¦И¦   Зачислить на специальный
подпись, инициалы,     ¦ ¦         воинский учет
фамилия)          ¦Я¦М.П.  Военный комиссар ________
¦ ¦      _________________________
Начальник __ отделения ___¦ ¦       (наименование военного
__________________________¦О¦            комиссариата)
(воинское звание,     ¦ ¦      _________________________
подпись, инициалы,    ¦Т¦          (воинское звание,
фамилия)          ¦ ¦         подпись, инициалы,
¦Р¦              фамилия)
"__" _________ 200_ г.          ¦ ¦"__" _________ 200_ г.
¦Е¦
________________________________¦ ¦_______________________________
(изменение должности или     ¦З¦   (изменение должности или
квалификации, военно-учетной   ¦ ¦ квалификации, военно-учетной
________________________________¦А¦_______________________________
специальности, воинского     ¦ ¦   специальности, воинского
звания, состава, профиля)    ¦ ¦   звания, состава, профиля)
Основание ______________________¦ ¦Основание _____________________
________________________________¦ ¦_______________________________
¦ ¦
М.П. Военный комиссар __________¦ ¦М.П. Военный комиссар _________
___________________________¦ ¦     __________________________
(наименование военного    ¦ ¦      (наименование военного
комиссариата,        ¦ ¦           комиссариата,
___________________________¦ ¦     __________________________
воинское звание,      ¦ ¦          воинское звание,
подпись, инициалы,     ¦ ¦         подпись, инициалы,
фамилия)           ¦ ¦             фамилия)
¦ ¦
Начальник __ отделения ____¦ ¦     Начальник __ отделения ___
___________________________¦ ¦     __________________________
(воинское звание,      ¦ ¦         (воинское звание,
подпись, инициалы,     ¦ ¦         подпись, инициалы,
фамилия)          ¦ ¦              фамилия)
"__" _________ 200_ г.          ¦ ¦"__" _________ 200_ г.
¦ ¦
Содержание вносимых изменений:  ¦ ¦Содержание вносимых изменений:
________________________________¦ ¦_______________________________
(продление отсрочки,      ¦ ¦     (продление отсрочки,
________________________________¦ ¦_______________________________
изменение должности или     ¦ ¦    изменение должности или
________________________________¦ ¦_______________________________
квалификации, военно-учетной  ¦ ¦ квалификации, военно-учетной
специальности, воинского    ¦ ¦   специальности, воинского
звания, состава, профиля)   ¦ ¦   звания, состава, профиля)
¦ ¦
Основание ______________________¦ ¦Основание _____________________
________________________________¦ ¦_______________________________
"__" ________ 200_ г.           ¦ ¦
¦ ¦М.П. Военный комиссар _________
М.П. Военный комиссар __________¦ ¦     __________________________
___________________________¦ ¦      (наименование военного
(наименование военного  ¦ ¦           комиссариата,
комиссариата,      ¦ ¦     __________________________
___________________________¦ ¦          воинское звание,
воинское звание,      ¦ ¦         подпись, инициалы,
подпись, инициалы,     ¦ ¦             фамилия)
фамилия)          ¦ ¦     Начальник __ отделения ___
Начальник __ отделения ____¦ ¦     __________________________
___________________________¦ ¦         (воинское звание,
(воинское звание,      ¦ ¦         подпись, инициалы,
подпись, инициалы,     ¦ ¦              фамилия)
фамилия)          ¦ ¦"__" _______ 200_ г.
"__" _______ 200_ г.            ¦ ¦Гражданин,   имеющий  на  руках
¦ ¦настоящее удостоверение, обязан
¦ ¦кроме  правил,   изложенных   в
¦ ¦военном    билете,    выполнять
¦ ¦следующее:
¦ ¦1.    Хранить         настоящее
¦ ¦удостоверение    при      себе,
¦ ¦вложенным в военный билет.
¦ ¦2.   При     увольнении      из
¦ ¦организации сдать удостоверение
¦ ¦администрации   организации   и
¦ ¦явиться в  военный  комиссариат
¦ ¦по месту состояния  на воинском
¦ ¦учете.
¦ ¦3.   При    перемене      места
¦ ¦жительства сообщить об  этом  в
¦ ¦трехдневный срок  администрации
¦ ¦организации   и    в    военный
¦ ¦комиссариат по месту  состояния
¦ ¦на воинском учете.
¦ ¦4. За три  дня   до   истечения
¦ ¦срока  действия   отсрочки   от
¦ ¦призыва на военную службу сдать
¦ ¦удостоверение     администрации
¦ ¦организации.

Источник - Приказ Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 12.01.2005 № 2 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)