Удостоверение о захоронении на муниципальном кладбище городского поселения Запрудня Талдомского муниципального района Московской области

Приложение N 1 к Постановлению главы городского поселения Запрудня Московской области от 16 мая 2011 г. N 204

                        УДОСТОВЕРЕНИЕ О ЗАХОРОНЕНИИ

Вид захоронения ___________________________________________________________
Место расположения (сектор) _______________________________________________
Ф.И.О. умершего ___________________________________________________________
Место регистрации умершего ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Свидетельство о смерти ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата смерти _______________________________________________________________
Лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Паспорт ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документы, подтверждающие родственные отношения ___________________________
Место захоронения _________________________________________________________
Регистрационный номер места захоронения ___________________________________
Дата захоронения __________________________________________________________
Степень родства при подзахоронении (в ограде) _____________________________

Уполномоченный орган
местного самоуправления
в сфере погребения и похоронного дела _________/_____________/____________/
(подпись) (расшифровка) (должность)
М.П.

Источник - Постановление главы городского поселения Запрудня Талдомского муниципального района МО от 16.05.2011 № 204