Удостоверение на право проведения специальных работ на тепловых энергоустановках (образец)

Приложение N 3 к Правилам технической эксплуатации тепловых энергоустановок

                                                             (образец)

ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ

Первая страница блока:

УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___

______________________________________________________________________
(организация)

______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________
(должность (профессия))

Вторая страница блока:

Допущен к работам ____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
в качестве ___________________________________________________________

Дата выдачи "__"____________ 20__ г.
М.П.
Руководитель организации __________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

Третья страница блока:

Результаты проверки знаний

Дата проверки Причина проверки Общая оценка Дата следующей проверки Подпись председателя комиссии

Четвертая страница блока:

Свидетельство на право проведения специальных работ

Дата Наименование работ Подпись председателя комиссии

Источник - Приказ Минэнерго России от 24.03.2003 № 115