Учетная карточка семьи вынужденного переселенца (рекомендуемый образец)
Приложение N 1 к Положению об организации деятельности территориальных органов ФМС России по принятию решения о лишении статуса вынужденного переселенца, по учету вынужденных переселенцев, а также в случаях утраты статуса вынужденного переселенца
(рекомендуемый образец)
Наименование территориального органа ФМС России _______________________________________________ Дата заполнения _______________________________ _______________________________________________ (Фамилия, инициалы регистратора) УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА N __________ семьи вынужденного переселенца ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Фамилия, ¦Степень¦ Документ, ¦Пол¦ Дата ¦ Место ¦Гражданство ¦Нацио- ¦Образо-¦ Источник ¦Группа ¦Дата ¦ Наличие ¦ ¦п/п¦ имя, ¦родства¦удостоверяющий¦ ¦рождения¦рождения¦ (указать ¦нальность¦вание ¦ средств ¦инвалид-¦признания¦ ранее ¦ ¦ ¦ отчество ¦ ¦ личность, ¦ ¦ ¦ ¦государство)¦ ¦ ¦существования¦ности ¦лица ¦ статуса ¦ ¦ ¦членов семьи¦ ¦свидетельство ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ до переезда ¦ ¦вынуж- ¦ беженца ¦ ¦ ¦ (первым ¦ ¦ о рождении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦денным ¦ (кем и ¦ ¦ ¦записывается¦ ¦(серия, номер,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пересе- ¦ когда ¦ ¦ ¦ заявитель) ¦ ¦ кем и когда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ленцем ¦присвоен)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выдан) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+-------+--------------+---+--------+--------+------------+---------+-------+-------------+--------+---------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+-------+--------------+---+--------+--------+------------+---------+-------+-------------+--------+---------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+-------+--------------+---+--------+--------+------------+---------+-------+-------------+--------+---------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+------------+-------+--------------+---+--------+--------+------------+---------+-------+-------------+--------+---------+---------- Социальный статус (да/нет). Если "да" - указать: одинокий пенсионер ____________ одинокий инвалид _____________ семья, состоящая только из пенсионеров и/или инвалидов ________________ одинокий родитель (заменяющее его лицо) с ребенком или детьми в возрасте до 18 лет ____________________________ многодетная семья с 3-мя и более детьми в возрасте до 18 лет __________ Есть ли в семье участники ВОВ и других войн ___________________________ (фамилия, имя, отчество) Осталось членов семьи в месте прежнего постоянного жительства ____ чел. До регистрации постоянно проживали (были зарегистрированы по месту жительства/пребывания) по адресу: _____________________________________ (страна выбытия либо субъект Российской Федерации, район, город, ПГТ, село, улица, номер дома и квартиры) _______________________________________________________________________ Причина миграции: 1 - обострение межнациональных отношений, 2 - другие причины (указать) ___________________ По прибытии проживает: временно/постоянно (ненужное зачеркнуть) местность сельская/городская (ненужное зачеркнуть) по адресу (телефон) ____________________________ (центр временного размещения, гостиница, общежитие, частный сектор и пр.) Наличие регистрации (указать по месту пребывания, по месту жительства, отсутствие регистрации) _______________________________________________ По вышеуказанному адресу ____ (указать да/нет) или по адресу:__________ Оборотная сторона учетной карточки Отметка о прохождении медицинского осмотра и прививках у детей ____________ Отметки о снятии с учета: ___________________________________________________________________________ Ф.И.О. Удостоверения вынужденного переселенца, выданные территориальным органом ФМС России: дата ____________________________ ---------------------------------------------------------------------------------------------- выехал (и) в ____________________ ¦ Серия и N ¦ Дата выдачи ¦ Наименование ¦Дата принятия ¦ Фамилия, имя, ¦ Подпись ¦ _________________________________ ¦удостоверения¦удостоверения¦территориального¦ решения о ¦отчество владельца¦ владельца ¦ подтверждение прибытия __________ ¦ ¦ ¦ органа ФМС ¦предоставлении¦ удостоверения с ¦удостоверения¦ (дата) ¦ ¦ ¦ России, ¦ статуса ¦ указанием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выдавшего ¦ ¦несовершеннолетних¦ ¦ ¦ ¦ ¦ удостоверение ¦ ¦ членов семьи, ¦ ¦ Отметки о снятии с учета: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вписанных в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ удостоверение ¦ ¦ Ф.И.О. __________________________ +-------------+-------------+----------------+--------------+------------------+-------------+ (дата) __________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выехал (и) в ____________________ +-------------+-------------+----------------+--------------+------------------+-------------+ _________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подтверждение прибытия __________ +-------------+-------------+----------------+--------------+------------------+-------------+ (дата) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------------+----------------+--------------+------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Отметки о снятии с учета: --------------+-------------+----------------+--------------+------------------+-------------- Ф.И.О. __________________________ Произведены выплаты: (дата) __________________________ ---------------------------------------------------------------------------------------------- выехал (и) в ____________________ ¦Наименование выплат ¦ Кем выданы ¦ Общая ¦Наименование и номер платежного ¦ Дата выдачи ¦ _________________________________ ¦ ¦ ¦сумма на¦ документа ¦ ¦ подтверждение прибытия __________ ¦ ¦ ¦ семью ¦ ¦ ¦ (дата) +--------------------+---------------+--------+--------------------------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+---------------+--------+--------------------------------+-------------+ Отметки о снятии с учета: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+---------------+--------+--------------------------------+-------------+ Ф.И.О. __________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (дата) __________________________ +--------------------+---------------+--------+--------------------------------+-------------+ выехал (и) в ____________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _________________________________ ---------------------+---------------+--------+--------------------------------+-------------- подтверждение прибытия __________ (дата) Предоставлено (приобретено, построено) жилье ______________________________________________ Отметки о снятии с учета: Отметки о продлении срока действия статуса: Ф.И.О. __________________________ ______________________________ до ______________________ г. решение от ___________________ (дата) __________________________ ______________________________ до ______________________ г. решение от ___________________ выехал (и) в ____________________ ______________________________ до ______________________ г. решение от ___________________ _________________________________ ______________________________ до ______________________ г. решение от ___________________ подтверждение прибытия __________ ______________________________ до ______________________ г. решение от ___________________ (дата) ______________________________ до ______________________ г. решение от ___________________ ______________________________ до ______________________ г. решение от ___________________ Дополнительные сведения Утрата статуса _____________________________ Лишение статуса ____________________________ _________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ _________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ _________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Источник - Приказ ФМС России от 13.05.2013 № 235
Похожие документы
- Учетная карточка личного приема граждан в администрации сельского поселения Синьковское Дмитровского муниципального района Московской области
- Учетная карточка участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом
- Учетная карточка к повторной судебной экспертизе
- Учетная карточка на СИЗОД
- Учетная карточка подлинников документов на строительство предприятий, зданий, сооружений, в том числе подлинников документов на изделия
