Учетная карточка личного приема граждан в администрации сельского поселения Синьковское Дмитровского муниципального района Московской области

Приложение N 5 к Регламенту рассмотрения обращений граждан в администрации сельского поселения Синьковское Дмитровского муниципального района Московской области

                  УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ЛИЧНОГО ПРИЕМА ГРАЖДАН

Администрация сельского поселения Синьковское
Дмитровский муниципальный район Московская область

Дата приема "__" ______________ 201__ год                  N ______________
Фамилия, имя, отчество заявителя __________________________________________
Адрес места жительства _____________________________ кон. телефон _________
Место работы и должность заявителя ________________________________________
Краткое содержание обращения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты рассмотрения обращения заявителя _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Разъяснение и ответ на обращение получены устно.
Подпись заявителя _______________/_______________

Подпись ведущего прием ________________/________________

Источник - Постановление главы сельского поселения Синьковское Дмитровского муниципального района МО от 07.06.2012 № 500