Трудовая книжка. Титульный лист (образец заполнения). Вариант 3

---------------------------------------------------------------------------
¦Фамилия       ¦                           Герб                           ¦
¦"Иванова"     ¦                   Российской Федерации                   ¦
¦изменена на   ¦                                                          ¦
¦фамилию       ¦                      ТРУДОВАЯ КНИЖКА                     ¦
¦"Голицына"    ¦                        ТК N XXXXXXX                      ¦
¦на основании  ¦                                                          ¦
¦свидетельства ¦        Голицына (Иванова)                                ¦
¦о заключении  ¦Фамилия --------------------------------------------------¦
¦брака         ¦    Елена                                                 ¦
¦N XXXXXX,     ¦Имя ------------------------------------------------------¦
¦выданного     ¦         Викторовна                                       ¦
¦Кутузовским   ¦Отчество -------------------------------------------------¦
¦отделом ЗАГС  ¦              13.07.1973                                  ¦
¦г. Москвы     ¦Дата рождения --------------------------------------------¦
¦15.04.2013    ¦                           (число, месяц, год)            ¦
¦              ¦            высшее                                        ¦
¦    Инспектор ¦Образование ----------------------------------------------¦
¦       отдела ¦__________________________________________________________¦
¦       кадров ¦                         юрист                            ¦
¦              ¦Профессия, специальность ---------------------------------¦
¦   Зябликова  ¦                "16" июля 2013 г.                         ¦
¦--------------¦Дата заполнения ------------------------------------------¦
¦А.Н. Зябликова¦                            (число, месяц, год)           ¦
¦              ¦                                      Иванова             ¦
¦    Печать    ¦Подпись владельца книжки ---------------------------------¦
¦  ООО "ГАЛЛА" ¦                                                          ¦
¦              ¦    М.П.           Подпись лица, ответственного за ведение¦
¦              ¦                                трудовых книжек           ¦
¦              ¦    Печать                          Харина                ¦
¦              ¦ ООО "Галла"       ---------------------------------------¦
¦              ¦                                 (разборчиво)             ¦
---------------+-----------------------------------------------------------

Источник - "Московский бухгалтер", 2013, № 8