Трудовая книжка. Повторное изменение фамилии на титульном листе в связи с расторжением брака (образец заполнения)

Пример внесения информации о повторном изменении фамилии

---------------------------------------------------------------------------
¦Фамилия изменена на фамилию         ¦           Трудовая книжка          ¦
¦"Зайцева" на основании свидетельства¦                                    ¦
¦о заключении брака серии ЮЛ N 12345 ¦           ТК-II N 8561320          ¦
¦от 27.10.2011, выданного Солнцевским¦                                    ¦
¦отделом ЗАГС Управления ЗАГС        ¦       -Семенова- -Зайцева- Семенова¦
¦г. Москвы            --------       ¦Фамилия ----------------------------¦
¦                     ¦Печать¦       ¦    Наталия                         ¦
¦Инспектор отдела кадров     Худякова¦Имя --------------------------------¦
¦                     --------       ¦         Сергеевна                  ¦
¦                                    ¦Отчество ---------------------------¦
¦Фамилия "Зайцева" изменена на       ¦              21.11.1990            ¦
¦фамилию "Семенова" на основании     ¦Дата рождения ----------------------¦
¦свидетельства о расторжении брака   ¦                (число, месяц, год) ¦
¦серии ЮЛ N 12345 от 26.10.2012,     ¦            высшее                  ¦
¦выданного Солнцевским отделом ЗАГС  ¦Образование ------------------------¦
¦Управления ЗАГС г. Москвы           ¦------------------------------------¦
¦                     --------       ¦                                    ¦
¦                     ¦Печать¦       ¦Профессия, специальность -----------¦
¦Инспектор отдела кадров     Худякова¦информационные технологии           ¦
¦                     --------       ¦------------------------------------¦
¦                                    ¦                 23  ноября    10   ¦
¦                                    ¦Дата заполнения "--" ------- 20-- г.¦
¦                                    ¦                           Семенова ¦
¦                                    ¦Подпись владельца книжки -----------¦
¦                                    ¦                                    ¦
¦                                    ¦        Подпись лица, ответственного¦
¦                                    ¦         за ведение трудовых книжек ¦
¦                                    ¦--------          Худякова          ¦
¦                                    ¦¦ М.П. ¦----------------------------¦
¦                                    ¦--------        (разборчиво)        ¦
¦                                    ¦                                  1 ¦
-------------------------------------+-------------------------------------

Источник - "Кадровик.ру", 2012, № 12; 2013, № 1