Требование законного представителя лица, страдающего психическим расстройством, о предоставлении сведений о состоянии его психического здоровья и об оказанной ему психиатрической помощи

                                     ______________________________________
(наименование лечебной медицинской
организации)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. представителя лица,
страдающего психическим расстройством)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

ТРЕБОВАНИЕ  1
о предоставлении сведений о состоянии психического
здоровья и об оказанной психиатрической помощи

На основании ________________________________________________ я являюсь
законным  представителем   лица,  страдающего   психическим  расстройством,
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, страдающего психическим расстройством)

в соответствии со ст. 9 Закона Российской  Федерации от 02.07.1992 N 3185-1
"О психиатрической  помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"  прошу
предоставить сведения о состоянии его психического здоровья и об  оказанной
психиатрической помощи (проводимом лечении).

Приложение:
1. Копия  документа,  подтверждающего  полномочия  представителя  лица,
страдающего психическим расстройством.

"___"__________ ____ г.

_____________ ____________________
(подпись)         (Ф.И.О.)