Требование страхователя (или: выгодоприобретателя) о возмещении страховщиком необходимых расходов, произведенных для составления диспаши по общей аварии

                                   ________________________________________
(наименование страховщика)
адрес: _________________________________

от _____________________________________
(наименование или Ф.И.О. страхователя
(или: выгодоприобретателя))
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
эл. адрес: _____________________________

Требование
о возмещении страховщиком необходимых расходов,
произведенных для составления диспаши по общей аварии

"__"____________ ____ г. между ________________________________________
(наименование или Ф.И.О. страхователя)
и ________________________ был заключен Договор морского страхования N ___.
(наименование страховщика)
Объектом страхования по вышеназванному Договору является _________________.
(судно, фрахт
или груз)
"__"___________ ____ г. _______________________ была составлена диспаша
(указать диспашера)
по общей аварии, а именно ________________________________________________,
в связи с чем _____________________________________ понес расходы в размере
(наименование или Ф.И.О. страхователя
(или: выгодоприобретателя))
_____ (__________) рублей, что подтверждается ____________________________.
В соответствии с п. ___ Договора страхования от "__"___________ ____ г.
N ______ ________________________________________________ обязан возместить
(наименование страховщика)
_____________________________________ необходимые расходы, произведенные им
(наименование или Ф.И.О. страхователя
(или: выгодоприобретателя))
для составления диспаши по общей аварии.
В соответствии  с абз. 5 п. 1 ст. 275 Кодекса торгового мореплавания РФ
страховщик   обязан   возместить   страхователю   или   выгодоприобретателю
необходимые  расходы,  произведенные  им для составления  диспаши  по общей
аварии.
На основании вышеизложенного и руководствуясь  абз.  5  п.  1  ст.  275
Кодекса торгового мореплавания РФ, просьба в срок до ___________ возместить
необходимые расходы, произведенные для составления диспаши по общей аварии,
в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:
1. Копия Договора морского страхования от "____"_____________ ______ г.
N _____.
2. Копия диспаши от "__"___________ ____ г. N _____.
3. Документы, подтверждающие расходы на составление диспаши.
4. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если
требование подписывается представителем заявителя).

"__"___________ ____ г.

______________________ _______________
(Ф.И.О.)           (подпись)