Требование (претензия) сотрудника следственного комитета о выплате страховщиком страховой суммы в связи с причинением сотруднику телесных повреждений (или: иного вреда здоровью) во время исполнения служебных обязанностей

                                     ______________________________________
(наименование страховщика)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. сотрудника)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Требование (претензия) о выплате страховой суммы в связи с причинением телесных повреждений (или: иного вреда здоровью) во время исполнения служебных обязанностей

    ___________________________ является сотрудником Следственного комитета
(Ф.И.О. сотрудника)
_______________________________, что подтверждается ______________________.
Жизнь и здоровье _______________________________________ застрахованы в
(Ф.И.О. сотрудника)
_______________________________, что подтверждается ______________________.
"__"___________ ____ г. в связи с исполнением служебных обязанностей, а
именно: __________________________________________________________________,
______________________ причинены телесные повреждения (или: вред здоровью),
(Ф.И.О. сотрудника)
а именно: _____________________, что подтверждается ______________________.

В соответствии с п. 2 ч. 4 ст. 36 Федерального закона от 28.12.2010 N 403-ФЗ "О Следственном комитете Российской Федерации" страховщики выплачивают страховые суммы в случае причинения сотруднику в связи с исполнением служебных обязанностей телесных повреждений или иного вреда здоровью, исключающих возможность в дальнейшем заниматься профессиональной деятельностью, в размере, равном 36-кратному размеру его среднемесячного денежного содержания.

(Или:

В соответствии с п. 3 ч. 4 ст. 36 Федерального закона от 28.12.2010 N 403-ФЗ "О Следственном комитете Российской Федерации" страховщики выплачивают страховые суммы в случае причинения сотруднику в связи с исполнением служебных обязанностей телесных повреждений или иного вреда здоровью, не повлиявших на способность заниматься в дальнейшем профессиональной деятельностью, в размере, равном 12-кратному размеру его среднемесячного денежного содержания.)

Среднемесячное денежное содержание составляет _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 2 (или: п. 3) ч. 4 ст. 36 Федерального закона от 28.12.2010 N 403-ФЗ "О Следственном комитете Российской Федерации", просьба выплатить страховую сумму в связи с причинением телесных повреждений (или: иного вреда здоровью) во время исполнения служебных обязанностей в размере _____ (__________) рублей в срок до _______________ в следующем порядке _________________________.

Приложения:

1. Документы, подтверждающие статус заявителя как сотрудника Следственного комитета.

2. Документы, подтверждающие причинение телесных повреждений (или: иного вреда здоровью) во время исполнения служебных обязанностей.

3. Документы, подтверждающие размер среднемесячного денежного содержания.

4. Расчет суммы требования.

5. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если требование подписывается представителем сотрудника).

    "__"___________ ____ г.

_______________________
(подпись)