Требование (претензия) потерпевшего о перерасчете юридическим лицом, осуществляющим перевозки пассажиров метрополитеном, суммы компенсации и доплате разницы по причине ухудшения состояния здоровья, вызванного тем же случаем, в связи с которым была выплачена компенсация

                                     ______________________________________
(наименование перевозчика)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Требование (претензия)
о перерасчете юридическим лицом, осуществляющим перевозки
пассажиров метрополитеном, суммы компенсации и доплате
разницы по причине ухудшения состояния здоровья, вызванного
тем же случаем, в связи с которым
была выплачена компенсация

"__"____________ ____ г. с _____ часов _____ минут до _____ часов _____
минут ____________________________________ совершал поездку в метрополитене
(Ф.И.О. потерпевшего)
__________________________ по маршруту ___________________________________.
(наименование перевозчика)
Момент входа __________________________ в вагон поезда был зафиксирован
(Ф.И.О. потерпевшего)
(и (или) подтверждается) _________________________________________________.
"__"___________ ____ г. в ______ часов ______ минут во время нахождения
_________________________ в вагоне поезда метрополитена произошли следующие
(Ф.И.О. потерпевшего)
события _____________________________________________, повлекшие причинение
вреда здоровью истца в виде ______________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Согласно  ч. 2  ст. 25  Федерального закона  от 14.06.2012  N 67-ФЗ "Об
обязательном   страховании   гражданской   ответственности  перевозчика  за
причинение  вреда  жизни,  здоровью,  имуществу  пассажиров   и  о  порядке
возмещения   такого   вреда,   причиненного   при   перевозках   пассажиров
метрополитеном"  моментами  начала  и окончания  перевозки  для целей гл. 6
Федерального    закона    "Об    обязательном    страховании    гражданской
ответственности перевозчика  за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу
пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках
пассажиров метрополитеном"  считаются  моменты  входа  пассажира  в вагон и
выхода пассажира из вагона соответственно.
"__"___________ ____ г. _____________________________________ обратился
(Ф.И.О. потерпевшего)
к ______________________________________ с Заявлением о выплате компенсации
(наименование перевозчика)
в размере _____ (__________) рублей. К Заявлению от "__"___________ ____ г.
N _____ были приложены следующие подтверждающие документы: ________________
__________________________________________________________________________.
"__"__________ ____ г. __________________________ _____________________
(наименование перевозчика) (Ф.И.О. потерпевшего)
был возмещен причиненный вред в виде ____________________________ в размере
_____ (__________) рублей, что подтверждается ____________________________.
"__"___________ ____ г. состояние здоровья ____________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)
ухудшилось, а именно: ____________________________________________________,
что явилось следствием случая, произошедшего "____"_____________ ______ г.,
что подтверждается _______________________________________________________.
Стоимость оказанных _____________________ _____________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)   (наименование медицинского
учреждения)
медицинских услуг и медикаментов составила _____ (________________) рублей,
что подтверждается _______________________________________________________.
Согласно  ч. 8  ст. 26  Федерального закона  от 14.06.2012  N 67-ФЗ "Об
обязательном   страховании   гражданской   ответственности  перевозчика  за
причинение  вреда  жизни,  здоровью,  имуществу  пассажиров   и  о  порядке
возмещения   такого   вреда,   причиненного   при   перевозках   пассажиров
метрополитеном",  если  после получения  потерпевшим  компенсации в связи с
причинением  вреда  здоровью   состояние  его  здоровья  ухудшилось  и  это
ухудшение вызвано тем же случаем причинения вреда,  в связи  с которым была
выплачена  компенсация,  потерпевший  вправе  требовать  перерасчета  суммы
компенсации  и доплаты  разницы  в порядке  и в сроки,  которые установлены
частями 5 и 6 настоящей статьи.
На основании вышеизложенного  и руководствуясь ч. 2 ст. 25, ч. 8 ст. 26
Федерального  закона  от 14.06.2012  N 67-ФЗ  "Об обязательном  страховании
гражданской   ответственности   перевозчика   за  причинение  вреда  жизни,
здоровью,  имуществу  пассажиров  и  о  порядке  возмещения  такого  вреда,
причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном",  просьба  в срок до
___________________________________ произвести перерасчет суммы компенсации
и доплатить  получившуюся  разницу  в связи с ухудшением здоровья в размере
_____ (__________) рублей.

Приложения:
1. Документы,  подтверждающие  нахождение  потерпевшего в вагоне поезда
метрополитена.
2. Документы,  подтверждающие  причинение вреда здоровью потерпевшего и
его размер.
3. Документы, подтверждающие размер утраченного потерпевшим заработка.
4. Копия Заявления о возмещении причиненного вреда от "__"_____________
____ г. N _____ с приложениями.
5. Документы, подтверждающие выплату компенсации.
6. Документы,   подтверждающие   ухудшение   здоровья   потерпевшего  и
устанавливающие   причинно-следственную   связь  ухудшения  с  произошедшим
страховым случаем.
7. Документы,  подтверждающие  стоимость  оказанных медицинских услуг и
медикаментов.
8. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если
требование подписывается представителем заявителя).
9. Иные документы,  подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель
основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

_______________/_______________
(подпись)