Требование об уплате недоимки по взносам на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов. Форма № 4 дсо-ПФР

Приложение N 4 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 1 июля 2013 г. N 286н

Форма 4 дсо-ПФР

Место штампа
территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации (далее - ПФР)

Требование
об уплате недоимки по взносам на дополнительное
социальное обеспечение, пеней и штрафов

______________                                                    N _______
(дата)

___________________________________________________________________________
(наименование должности руководителя (заместителя руководителя)
территориального органа ПФР)
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа ПФР)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
ставит в  известность  плательщика  взносов  на  дополнительное  социальное
обеспечение _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения))
__________________________________________________________________________,
(указывается категория плательщика взносов на дополнительное
социальное обеспечение)
регистрационный номер в территориальном
органе ПФР                               _________________________________,
ИНН                                      _________________________________,
КПП                                      _________________________________,
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)            _________________________________,
о   том,  что  за  названным   плательщиком   взносов   на   дополнительное
социальное обеспечение по  данным  органа  контроля  за  уплатой  страховых
взносов ___________________________________________________________________
(наименование территориального органа ПФР)
по состоянию на ______________ числится (выявлена) задолженность по взносам
(дата)
на дополнительное социальное обеспечение (недоимка), пеням, штрафам в сумме
________________ руб.
На основании __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются положения законодательства о дополнительном
социальном обеспечении)
плательщик  взносов   на   дополнительное   социальное  обеспечение  обязан
уплатить:

----------------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦Наименование ¦  Установленный  ¦ Недоимка по  ¦ Пени, ¦Штрафы,¦    Код     ¦
¦п/п ¦  взноса на  ¦законодательство ¦  взносам на  ¦рублей ¦рублей ¦ бюджетной  ¦
¦    ¦дополнительно¦ м о взносах на  ¦дополнительно ¦       ¦       ¦классификац ¦
¦    ¦е социальное ¦ дополнительное  ¦ е социальное ¦       ¦       ¦     ии     ¦
¦    ¦ обеспечение ¦   социальное    ¦ обеспечение  ¦       ¦       ¦            ¦
¦    ¦             ¦обеспечение срок ¦  1 , рублей  ¦       ¦       ¦            ¦
¦    ¦             ¦  уплаты взноса  ¦              ¦       ¦       ¦            ¦
+----+-------------+-----------------+--------------+-------+-------+------------+
¦    ¦             ¦                 ¦              ¦       ¦       ¦            ¦
+----+-------------+-----------------+--------------+-------+-------+------------+
¦    ¦             ¦                 ¦              ¦       ¦       ¦            ¦
+----+-------------+-----------------+--------------+-------+-------+------------+
¦    ¦Итого        ¦        X        ¦              ¦       ¦       ¦     X      ¦
-----+-------------+-----------------+--------------+-------+-------+-------------

Справочно
По состоянию  на "__" ____________ 20__ г. за плательщиком  взносов  на
дополнительное  социальное   обеспечение  числится  общая  задолженность  в
сумме ________ рублей, в том числе по взносам __________ рублей.
Основание взимания взносов на дополнительное социальное обеспечение: __
___________________________________________________________________________
(указать подробные данные об основаниях взимания
___________________________________________________________________________
взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней, штрафов:
данные о расчетах по начисленным и уплаченным взносам; решения
территориального органа ПФР за уплатой взносов)
В соответствии с ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указываются положения законодательства о дополнительном
социальном обеспечении)
частью  5  статьи 22  Федерального  закона от  24 июля 2009 г. N 212-ФЗ  "О
страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального
страхования    Российской   Федерации,   Федеральный   фонд   обязательного
медицинского  страхования"  настоящее  требование  должно  быть исполнено в
течение 10 календарных дней со дня его получения.
Указанные   в   настоящем  требовании  суммы  недоимки  по  взносам  на
дополнительное   социальное  обеспечение,   пеней   и  штрафов  плательщику
страховых взносов необходимо уплатить в срок до  2   _____________.
(дата)
В  случае  неисполнения  в  установленный  срок  настоящего  требования
плательщик  взносов   на   дополнительное   социальное   обеспечение  несет
ответственность, определенную _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указываются положения законодательства о дополнительном
социальном обеспечении)
а  также к плательщику взносов  на  дополнительное  социальное  обеспечение
применяются  меры  по  принудительному  взысканию  недоимки  по  взносам на
дополнительное   социальное  обеспечение,  пеней  и  штрафов,  определенные
статьями  19,  20  Федерального  закона  от  24  июля  2009  г. N 212-ФЗ "О
страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального
страхования    Российской   Федерации,   Федеральный   фонд   обязательного
медицинского страхования".
В связи с тем, что обязанность ________________________________________
(наименование
___________________________________________________________________________
плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение)
___________________________________________________________________________
по  уплате  взносов  на   дополнительное   социальное  обеспечение,  пеней,
штрафов  изменилась  после  направления  требования  об  уплате  взносов на
дополнительное социальное обеспечение, пеней, штрафов от "__" _____ 20__ г.
N ___________, требование от "__" _________ 20__ г. N _________ отзывается.

______________________________         ________________ ___________________
(должность руководителя                 (подпись)           (Ф.И.О.)
(заместителя руководителя)
территориального органа ПФР)

Место печати
территориального органа ПФР

Требование  об  уплате недоимки по взносам на дополнительное социальное
обеспечение, пеней и штрафов получил.  3

___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения))

___________________     __________________
(подпись)                (дата)

Примечание.

Требование об уплате недоимки по взносам на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов может быть передано руководителю организации (ее законному или уполномоченному представителю) или физическому лицу (его законному или уполномоченному представителю) лично под расписку, направлено по почте заказным письмом или передано в электронном виде по телекоммуникационным каналам связи. В случае направления указанного требования по почте заказным письмом оно считается полученным по истечении шести дней с даты отправления заказного письма.

Источник - Приказ Минтруда России от 01.07.2013 № 286н