Требование о возмещении вреда, причиненного жизни (или: здоровью) гражданина при исполнении обязанностей службы в милиции, а также утраченного заработка и дополнительных расходов

                               ____________________________________________
(Ф.И.О. или наименование лица,
ответственного за причинение вреда)

адрес: _____________________________________

от _________________________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)

адрес: _____________________________________

ТРЕБОВАНИЕ о возмещении вреда, причиненного жизни (или: здоровью) гражданина при исполнении обязанностей службы в милиции, а также утраченного заработка и дополнительных расходов

"___"________ ___ г. между __________________ и ____________________ был заключен контракт о службе в органах внутренних дел N ______.

    "___"________  ___  г.  во  время  исполнения  служебных  обязанностей:
_____________________________________, потерпевшему был причинен вред жизни
(или: здоровью), а именно _____________________________, что подтверждается
(указать вред)
_______________________________________________________.

Размер вреда составил ______ (_________) рублей, что подтверждается ___________________________________.

Согласно ______________________ ответственность за обстоятельства, повлекшие за собой причинение вреда потерпевшему, несет ____________________.

В соответствии со ст. 1084 Гражданского кодекса РФ вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении обязанностей службы в милиции, возмещается по правилам, предусмотренным главой 59 Гражданского кодекса РФ, если законом не предусмотрен более высокий размер ответственности.

    В  результате  причинения вреда потерпевший утратил заработок, а именно
________________________________________________________________, за период
(указать состав заработка с учетом ст. 1086 ГК РФ)
____________________ в размере _____ (_________) рублей, что подтверждается
_______________________________________________________.
Также потерпевший понес дополнительные расходы на _____________________
___________________________________________________________________________
(указать дополнительные расходы с учетом ст. 1085 ГК РФ)

в размере ______ (___________) рублей, что подтверждается _________________
___________________________________. На их бесплатное получение потерпевший
не имеет права.

В связи с вышеизложенным и в соответствии со ст. ст. 1084 - 1086 Гражданского кодекса РФ просьба возместить вред, причиненный жизни (или: здоровью) при исполнении обязанностей службы в милиции, в размере ______ (____________) рублей, а также заработок за период ______________________ в размере ________ (__________) рублей и дополнительные расходы в размере _______ (__________) рублей.

Приложение:

1. Копия контракта о службе в органах внутренних дел от "___"________ ___ г. N ___.

2. Документы, подтверждающие факт причинения вреда потерпевшему.

3. Документы, подтверждающие размер вреда.

4. Документы устанавливающие лицо, ответственное за причинение вреда потерпевшему.

5. Документы, подтверждающие утрату потерпевшим заработка на период ___________.

6. Документы, подтверждающие дополнительные расходы, понесенные потерпевшим.

7. Расчет суммы требований.

8. Документы, подтверждающие полномочия лица, представляющего интересы потерпевшего.

    "___"________ ___ г.

Потерпевший
___________________
(подпись)

Источник - Касенов Р.Б.