Требование о возмещении вреда, причиненного жизни (или: здоровью) гражданина при исполнении обязанностей военной службы, а также утраченного заработка и дополнительных расходов

                              _____________________________________________
(Ф.И.О. или наименование лица,
ответственного за причинение вреда)

адрес: ______________________________________

от __________________________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)

адрес: ______________________________________

ТРЕБОВАНИЕ о возмещении вреда, причиненного жизни (или: здоровью) гражданина при исполнении обязанностей военной службы, а также утраченного заработка и дополнительных расходов

___________________________ (далее - потерпевший) проходил военную службу в __________________________ с "___"________ ___ г. по "___"________ ___ г., что подтверждается _____________________________.

    "___"________  ___  г. во время исполнения обязанностей военной службы:
____________________________________,  потерпевшему был причинен вред жизни
(или: здоровью), а именно _____________________________, что подтверждается
(указать вред)
_______________________________________________________.

Размер вреда составил ______ (_________) рублей, что подтверждается ________________________________.

Согласно __________________________ ответственность за обстоятельства, повлекшие за собой причинение вреда потерпевшему, несет ____________________.

В соответствии со ст. 1084 Гражданского кодекса РФ вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении обязанностей военной службы, возмещается по правилам, предусмотренным гл. 59 Гражданского кодекса РФ.

    В  результате  причинения вреда потерпевший утратил заработок, а именно
__________________________________________________, за период _____________
(указать состав заработка с учетом ст. 1086 ГК РФ)
в размере _____ (________) рублей, что подтверждается _____________________
___________________________________.
Также потерпевший понес дополнительные расходы на _____________________
___________________________________________________________________________
(указать дополнительные расходы с учетом ст. 1085 ГК РФ)

в размере _____ (________) рублей, что подтверждается _____________________
___________________________________. На их бесплатное получение потерпевший
не имеет права.

В связи с вышеизложенным и в соответствии со ст. ст. 1084 - 1086 Гражданского кодекса РФ, просьба возместить вред, причиненный жизни (или: здоровью) при прохождении военной службы, в размере _____ (__________) рублей, а также заработок за период _________________ в размере ______ (_________) рублей и дополнительные расходы в размере ______ (_________) рублей.

Приложение:

1. Документы, подтверждающие прохождение потерпевшим военную службу в период причинения ему вреда.

2. Документы, подтверждающие факт причинения вреда потерпевшему.

3. Документы, подтверждающие размер вреда.

4. Документы устанавливающие лицо, ответственное за причинение вреда потерпевшему.

5. Документы, подтверждающие утрату потерпевшим заработка на период ___________.

6. Документы, подтверждающие дополнительные расходы, понесенные потерпевшим.

7. Расчет суммы требований.

8. Документы, подтверждающие полномочия лица, представляющего интересы потерпевшего.

    "___"________ ___ г.

Потерпевший
___________________
(подпись)

Источник - Касенов Р.Б.