Требование лоцманской организации о возмещении убытков, причиненных задержкой лоцмана

                                    _______________________________________
(Ф.И.О. капитана судна
(или: наименование судовладельца)
адрес: ________________________________

от ____________________________________
(наименование лоцманской организации)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
эл. адрес: ____________________________

Требование
о возмещении убытков, причиненных задержкой лоцмана

Во время лоцманской проводки судна ____________________________________
(название, номер, порт приписки, флаг)
на участке _____________________________ акватории ________________________
(обозначение, координаты)                    (название)
порта "___"________ ____ г. _________________________________ данного судна
(Ф.И.О. капитана судна)
увез лоцмана __________________, работающего в ___________________________,
(Ф.И.О.)                       (наименование лоцманской
организации)
за пределы обслуживаемого им района, что подтверждается ___________________
__________________.
_____________________ был вынужден обратно добираться следующим образом
(Ф.И.О. лоцмана)
_______________, чем ________________________________ были причинены убытки
(наименование лоцманской организации)
в виде ___________________________ в размере _____ (______________) рублей,
что подтверждается ____________________________.
На  основании  вышеизложенного  и  руководствуясь  абз.  2 п. 2 ст. 101
Кодекса  торгового  мореплавания  РФ   просьба  возместить  убытки  в  виде
______________, причиненные задержкой лоцмана, в размере ____ (___________)
рублей в срок до _____________ в следующем порядке _______________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие задержку лоцмана капитаном судна.
2. Документы, подтверждающие убытки лоцманской организации.
3. Расчет суммы требований.
4. Доверенность представителя от "___"____________ ____ г. N ____ (если
требование подписывается представителем заявителя).

"___"________ ____ г.

Руководитель лоцманской организации
_____________________
(Ф.И.О., подпись)