Требование (кредитора - индивидуального предпринимателя, нотариуса, адвоката, КФХ)

Приложение 3 к Порядку установления требований кредиторов и ведения реестра требований кредиторов кредитной организации в ходе конкурсного производства (принудительной ликвидации)

                                             Представителю Агентства
______________________________
(наименование кредитной
организации)

ТРЕБОВАНИЕ
(кредитора - индивидуального предпринимателя,
нотариуса, адвоката, КФХ)

III. Сведения о кредиторе

Кредитор ИП _______________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество кредитора)

--------------------------------------------
¦ИНН   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
-------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---

---------------------------------------------------------------------------
¦в лице представителя ___________________________________________________,¦
¦                                 (Фамилия, Имя, Отчество)                ¦
¦действующего на основании доверенности N __________ от __________________¦
¦                                             (реквизиты доверенности)    ¦
---------------------------------------------------------------------------

*  (поля  в  рамке  заполняются  в  случае,  если  от  имени  кредитора
требование подписывает его представитель по доверенности)

Число, месяц, год рождения кредитора "__" _______________ ____ года
документ, удостоверяющий личность кредитора _______________________________
(паспорт или заменяющий
его документ)
номер (серия) ______________________ выдан "__" _________________ ____ года
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)

Почтовый адрес для переписки

------------------------------------------
¦почтовый индекс       ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
-----------------------+--+--+--+--+--+---

___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира)

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Контактный телефон ________________________________________________________

II. Основания возникновения требований

1. Перечень договора(ов) банковского вклада (счета):

NN п/п Номер договора банковского вклада (счета) Дата заключения договора банковского вклада (счета) Сумма вклада (в валюте обязательств)

    2. Другие основания возникновения требований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист)
и др. основания с указанием суммы)
3.  Общая  сумма  обязательств  банка  перед  кредитором  (по  расчетам
кредитора) ________________________________________________________________
(вид валюты)

Прошу  рассмотреть  мои требования, внести их в _______ очередь реестра
требований  кредиторов и удовлетворить в соответствии с Федеральным законом
"О несостоятельности (банкротстве) кредитных организаций".
Расчеты   в  ходе  конкурсного  производства  прошу  осуществить  путем
перечисления на счет по следующим реквизитам:

___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, в которой открыт счет)

-------------------------------------------------------
БИК банка     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------

-------------------------------------------------------------
ИНН банка     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------

Получатель: _______________________________________________________________
(Получателем может являться третье лицо только в случае
предоставления нотариально заверенного документа,
подтверждающего его право на получение денежных средств,
причитающихся кредитору)

лицевой счет получателя

---------------------------------------------------------------------------------
¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----

Дополнительная информация _________________________________________________
(N пластиковой карты при наличии)

Приложение:
7. ___________________________________
8. ___________________________________
9. ___________________________________

__________________                            "__" ______________ ____ года
(подпись)

* К этому требованию необходимо приложить и перечислить в разделе "Приложение" документы:

- свидетельство о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя;

- выписка из ЕГРИП на текущую дату;

- свидетельство о постановке на налоговый учет;

- доверенность на лицо, уполномоченное предъявлять требование;

- договор банковского вклада (счета), договор на расчетно-кассовое обслуживание;

- вступившие в законную силу решения суда (исполнительный лист);

- ценные бумаги (векселя, депозитные сертификаты, облигации и т.д.);

- документы, подтверждающие поступление денежных средств на счет в банке (объявление на взнос наличных денежных средств, платежное поручение);

- выписка по счету кредитора с указанием остатка на дату отзыва лицензии или на дату последнего получения;

- иные подлинные документы либо их копии, подтверждающие обоснованность требования.

Внимание! Документы должны быть представлены в оригинале или в копиях, заверенных надлежащим образом, например, нотариусом, кредитором.

При утере каких-либо документов указать об этом в разделе "Примечание".

Источник - Решение Правления ГК "Агентство по страхованию вкладов" от 27.04.2006, протокол № 23 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)