Требование (кредитора - физического лица кредитной организации, не являющейся участником системы обязательного страхования вкладов)
Приложение 1 к Порядку установления требований кредиторов и ведения реестра требований кредиторов кредитной организации в ходе конкурсного производства (принудительной ликвидации)
Представителю Агентства ______________________________ (наименование кредитной организации) ТРЕБОВАНИЕ (кредитора - физического лица кредитной организации, не являющейся участником системы обязательного страхования вкладов) II. Сведения о кредиторе Кредитор __________________________________________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество кредитора) --------------------------------------------------------------------------- ¦в лице представителя ___________________________________________________,¦ ¦ (Фамилия, Имя, Отчество) ¦ ¦действующего на основании доверенности N __________ от __________________¦ ¦ (реквизиты доверенности) ¦ --------------------------------------------------------------------------- * (поля в рамке заполняются в случае, если от имени кредитора требование подписывает его представитель по доверенности) Число, месяц, год рождения кредитора "__" _______________________ ____ года документ, удостоверяющий личность кредитора _______________________________ (паспорт или заменяющий его документ) номер (серия) _______________ выдан "__" ________________________ ____ года ___________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Почтовый адрес для переписки ------------------------------------------ ¦почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------+--+--+--+--+--+--- ___________________________________________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) Адрес электронной почты (при наличии)______________________________________ Контактный телефон ________________________________________________________ II. Основания возникновения требований 1. Перечень договора(ов) банковского вклада (счета):
NN п/п Номер договора банковского вклада (счета) Дата заключения договора банковского вклада (счета) Сумма вклада (в валюте обязательств)
2. Другие основания возникновения требований: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (Вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист) и др. основания с указанием суммы) 3. Общая сумма обязательств банка перед кредитором (по расчетам кредитора) ___________________________________ ______________ (вид валюты) Прошу рассмотреть мои требования, внести их в ___ очередь реестра требований кредиторов и удовлетворить в соответствии с Федеральным законом "О несостоятельности (банкротстве) кредитных организаций". Расчеты в ходе конкурсного производства прошу осуществить путем перечисления на счет по следующим реквизитам: ___________________________________________________________________________ (наименование кредитной организации, в которой открыт счет) ------------------------------------------------------- БИК банка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------ ------------------------------------------------------------- ИНН банка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------ * Получатель: _____________________________________________________________ (Фамилия Имя Отчество) лицевой счет получателя --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---- Дополнительная информация _________________________________________________ (N пластиковой карты при наличии) Приложение: 4. ___________________________________ 5. ___________________________________ 6. ___________________________________ __________________ (Ф.И.О.) "__" ______________ ____ года (подпись)
Источник - Решение Правления ГК "Агентство по страхованию вкладов" от 27.04.2006, протокол № 23 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Похожие документы
- Требование (претензия) о включении в реестр требований кредиторов требования о выплате задолженности по оплате труда лицу, работающему по трудовому договору (иск о взыскании задолженности в суд не предъявляется)
- Требование (претензия) о включении в реестр требований кредиторов требования о выплате вознаграждения автору результатов интеллектуальной деятельности (требования кредитора подтверждены решением суда)
- Требование (претензия) об оплате стоимости этапа выполненных работ и штрафа за неосновательный отказ от акцепта платежного требования
- Требование (претензия) о возврате уплаченной денежной суммы впредь до устранения недостатков и доукомплектования товаров либо их замены в случае невыполнения поставщиком требования покупателя о доукомплектовании товара
- Требование (претензия) профессионального объединения страховщиков о возмещении лицом, ответственным за причиненный потерпевшему вред, расходов на рассмотрение требования потерпевшего о компенсационной выплате (лицо, ответственное за причиненный потерпевшему вред на момент осуществления компенсационной выплаты известно не было)