Требование (кредитора - физического лица кредитной организации, не являющейся участником системы обязательного страхования вкладов)

Приложение 1 к Порядку установления требований кредиторов и ведения реестра требований кредиторов кредитной организации в ходе конкурсного производства (принудительной ликвидации)

                                             Представителю Агентства
______________________________
(наименование кредитной
организации)

ТРЕБОВАНИЕ
(кредитора - физического лица кредитной организации,
не являющейся участником системы обязательного
страхования вкладов)

II. Сведения о кредиторе

Кредитор __________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество кредитора)

---------------------------------------------------------------------------
¦в лице представителя ___________________________________________________,¦
¦                                (Фамилия, Имя, Отчество)                 ¦
¦действующего на основании доверенности N __________ от __________________¦
¦                                             (реквизиты доверенности)    ¦
---------------------------------------------------------------------------

*  (поля  в  рамке  заполняются  в  случае,  если  от  имени  кредитора
требование подписывает его представитель по доверенности)

Число, месяц, год рождения кредитора "__" _______________________ ____ года
документ, удостоверяющий личность кредитора _______________________________
(паспорт или заменяющий
его документ)
номер (серия) _______________ выдан "__" ________________________ ____ года
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)

Почтовый адрес для переписки

------------------------------------------
¦почтовый индекс       ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
-----------------------+--+--+--+--+--+---

___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира)

Адрес электронной почты (при наличии)______________________________________

Контактный телефон ________________________________________________________

II. Основания возникновения требований

1. Перечень договора(ов) банковского вклада (счета):

NN п/п Номер договора банковского вклада (счета) Дата заключения договора банковского вклада (счета) Сумма вклада (в валюте обязательств)

    2. Другие основания возникновения требований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист)
и др. основания с указанием суммы)
3.  Общая  сумма  обязательств  банка  перед  кредитором  (по  расчетам
кредитора) ___________________________________ ______________
(вид валюты)
Прошу  рассмотреть  мои  требования,  внести  их  в ___ очередь реестра
требований  кредиторов и удовлетворить в соответствии с Федеральным законом
"О несостоятельности (банкротстве) кредитных организаций".
Расчеты   в  ходе  конкурсного  производства  прошу  осуществить  путем
перечисления на счет по следующим реквизитам:

___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, в которой открыт счет)

-------------------------------------------------------
БИК банка     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------

-------------------------------------------------------------
ИНН банка     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------

* Получатель: _____________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество)

лицевой счет получателя

---------------------------------------------------------------------------------
¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----

Дополнительная информация _________________________________________________
(N пластиковой карты при наличии)

Приложение:
4. ___________________________________
5. ___________________________________
6. ___________________________________

__________________ (Ф.И.О.)                   "__" ______________ ____ года
(подпись)

Источник - Решение Правления ГК "Агентство по страхованию вкладов" от 27.04.2006, протокол № 23 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)