Требование к страховщику о предоставлении обеспечения уплаты взносов по общей аварии, покрываемой условиями морского страхования, в размере страховой суммы

                                  _________________________________________
(наименование страховщика)
адрес: __________________________________

от ______________________________________
(наименование или Ф.И.О. страхователя)
адрес: _________________________________,
телефон: ____________, факс: ___________,
эл. адрес: ______________________________

Требование
о предоставлении обеспечения уплаты взносов
по общей аварии, покрываемой условиями
морского страхования, в размере страховой суммы

"__"____________ ____ г. между ________________________________________
(наименование или Ф.И.О. страхователя)
и ________________________ был заключен договор морского страхования N ___.
(наименование страховщика)
Объектом страхования по вышеназванному договору является _________________.
(судно, фрахт
или груз)
"__"___________ ____ г. в результате __________________________________
(тушения пожара, намеренной посадки
судна на мель и т.д.)
в целях спасения ______________________ был пожертвован ___________________
(судна, груза, фрахта)                    (груз, судно)
_________________________________________, что подтверждается ____________.
(грузовладелец, судовладелец/наименование
груза, судна)
Расходы   по  общей   аварии   распределились   пропорционально   между
___________________________________________________________________________
(наименование или Ф.И.О. судовладельца, перевозчика, грузовладельца)
и составили _____ (_______________) рублей.
В соответствии со ст. 273 Кодекса торгового мореплавания РФ  страховщик
обязан  по требованию страхователя  или выгодоприобретателя  предоставить в
размере  страховой  суммы  обеспечение  уплаты  взносов  по  общей  аварии,
покрываемой условиями страхования.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. 273 Кодекса торгового
мореплавания РФ,  просьба предоставить обеспечение уплаты взносов  по общей
аварии в размере страховой суммы, а именно _____ (_______________) рублей.

Приложения:
1. Копия договора морского страхования от "____"_____________ ______ г.
N _____.
2. Документы,  подтверждающие  наступление  обстоятельств,  послуживших
причиной пожертвования.
3. Документы, подтверждающие расходы по общей аварии.
4. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если
требование подписывается представителем заявителя).

"__"___________ ____ г.

______________________ _______________
(Ф.И.О.)           (подпись)