Требование законного представителя несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, признанного недееспособным, (или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет) о его госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях

                                     ______________________________________
(наименование медицинской организации)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. законного представителя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Требование
о госпитализации лица, признанного недееспособным,
в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь
в стационарных условиях

_________________________________________________, _____ года рождения,
паспорт: серия _____ номер __________, выдан ______________________________
"__"___________ ____ г., признан недееспособным в связи с _________________
_______________________ (или: является представителем ____________________,
признанного недееспособным в связи с ____________________________________),
что подтверждается _______________________________________________________.
В связи с _______________________________________ в порядке ч. 4 ст. 28
Закона  Российской  Федерации  от  02.07.1992  N 3185-1  "О психиатрической
помощи  и гарантиях  прав  граждан  при  ее  оказании"   просьба  поместить
недееспособного ________________________________ в медицинскую организацию,
(Ф.И.О.)
оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях.

"__"___________ ____ г.

_______________________
(подпись)