Типовая форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения на территории городского поселения Наро-Фоминск Московской области

Приложение 1 к Положению о порядке согласования переустройства и (или) перепланировки жилых (нежилых) помещений, расположенных на территории городского поселения Наро-Фоминск

                               ТИПОВАЯ ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ
ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
В _______________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
_______________________________________________
городского поселения Наро-Фоминск)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

От ____________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося
в общей собственности двух и более лиц, в случае, если
ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен
в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание:
Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество, реквизиты
документа,  удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем и когда выдан),
место жительства, номер телефона.
Для представителя физического лица указываются: фамилия, имя,  отчество
представителя, реквизиты доверенности,  которая  прилагается  к  заявлению.
Для юридических лиц указываются:  наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с   указанием
реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого к
заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
Московская обл., наименование населенного пункта, улица,
___________________________________________________________________________
дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора
__________________________________________________________________________,
найма, договора аренды - нужное указать)
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого (нежилого) помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________ 20__ г.
по "__" _________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ:
с _______________ по _______________ часов в _______________ дни.
Обязуюсь:
осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом
(проектной документацией);
обеспечить  свободный  доступ к месту  проведения ремонтно-строительных
работ должностных  лиц  органа местного самоуправления городского поселения
Наро-Фоминск   либо   уполномоченного   им органа   (должностного лица) для
проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "___" __________ 20__ г. N _____

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, имя,       ¦Документ, удостоверяющий ¦Подпись¦Отметка о     ¦
¦п/п¦отчество            ¦личность (серия, номер,  ¦ 1     ¦нотариальном  ¦
¦   ¦                    ¦кем и когда выдан)       ¦       ¦заверении     ¦
¦   ¦                    ¦                         ¦       ¦подписей лиц  ¦
+---+--------------------+-------------------------+-------+--------------+
¦ 1 ¦         2          ¦            3            ¦   4   ¦      5       ¦
+---+--------------------+-------------------------+-------+--------------+
¦   ¦                    ¦                         ¦       ¦              ¦
----+--------------------+-------------------------+-------+---------------

--------------------------------
1  Подписи ставятся  в  присутствии  должностного  лица,  принимающего
документы.  В  ином  случае  представляется  оформленное в письменном  виде
согласие  члена  семьи,  заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
на _____ листах;
2) проект     (проектная     документация)   переустройства   и   (или)
перепланировки жилого помещения на _____ листах;
3) технический паспорт   переустраиваемого   и (или)   перепланируемого
жилого помещения на _____ листах;
4) заключение органа по охране  памятников   архитектуры,   истории   и
культуры о допустимости проведения переустройства  и  (или)  перепланировки
жилого  помещения (представляется в случаях,  если  такое  жилое  помещение
или  дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории
или культуры) на _____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно   отсутствующих   членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на _____ листах (при необходимости);
6) иные документы: ____________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление  1 :
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
1  При пользовании жилым помещением на основании договора  социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре  в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением  на основании  договора  аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением   на   праве  собственности -
собственником (собственниками).

___________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" __________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления __________________________________

Выдана расписка в получении документов "__" __________ 20__ г. N _______
Расписку получил "__" __________ 20__ г. _______________________________
(подпись заявителя)

_____________________________________              ________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица,                     (подпись)
принявшего заявление)

Источник - Решение Совета депутатов городского поселения Наро-Фоминск Наро-Фоминского муниципального района МО от 22.07.2010 № 4/11