Талон к направлению к месту лечения для получения медицинской помощи

Приложение N 1 к Порядку направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации
от 5 октября 2005 г. N 617

ОБРАЗЕЦ

                             ТАЛОН N 1
к Направлению к месту лечения для
получения медицинской помощи
(заполняется медицинским учреждением (МУ),
оказавшим медицинскую помощь)

Направление N ________

-----------------
СНИЛС _______________           Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--

1. Код       -------   2. Номер      -----------------------------------------------
категории ¦ ¦ ¦ ¦      страхового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
льготы    --+-+--      полиса ОМС --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
------------------------------------------------------------------------------------
3. Ф.И.О.        ¦
-----------------+------------------------------------------------------------------
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.   ¦5. Дата рождения  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------+------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-------------------
6. Документ, удостоверяющий личность              ¦
(название, серия и номер):                        ¦
--------------------------------------------------+---------------------------------
7. Адрес регистрации по месту жительства: ¦
------------------------------------------+-----------------------------------------
¦8. Житель: 1 - город; 2 - село
----------------------------------------------+-------------------------------------
8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован,
1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий;
-----
5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код ¦   ¦7 - член семьи военнослужащего; 8-БОМЖ
---------------------------------------+---+----------------------------------------
10. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые
в жизни, 5 - степень инвалидности -    , 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства;
8 - снята
------------------------------------------------------------------------------------
11. Наименование направившей организации
------------------------------------------------------------------------------------
12. Диагноз направившего учреждения           ¦Код по МКБ-10
----------------------------------------------+-------------------------------------
13. Заключение МУ: 1 - диагноз код по МКБ-10; 2 - нуждается; 3 - код вида ВТМП
------------------------------------------------------------------------------------
14. Дата госпитализации
------------------------------------------------------------------------------------
13. Номер и дата ответа МУ        N          Дата
------------------------------------------------------------------------------------
14. Дата госпитализации в МУ
------------------------------------------------------------------------------------
20. Срок повторного лечения          ¦21. Стоимость лечения по всем статьям
¦______________________________________ руб.
___________________________________  ¦в том числе по статьям финансирования
¦медицинской
-------------------------------------+----------------------------------------------
Подпись руководителя МУ                                    Печать
------------------------------------------------------------------------------------
Линия отреза
------------------------------------------------------------------------------------
Наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего Направление

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 05.10.2005 № 617