Талон амбулаторного пациента для Наро-Фоминского муниципального района Московской области
Приложение N 1 к Административному регламенту исполнения услуги "Прием заявок, запись на прием к врачу"
ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА N _____________ Месяц и год _____________ ----- Фамилия И.О. ____________________________ ¦п¦с¦ Серия ________ N ______________ --+-- Код СМО ______ Полис: серия _____ N ______ срок действия с ______ по __________ ------- Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦ СНИЛС _________________________ --+-+-- ------- ------- Иногородний --- Код места работы ----------- Код ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ Район ¦ ¦ ¦ ¦(0 - нет, 1 - да)¦ ¦ (код ДДУ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-- --+-+-- --- --+-+-+-+-- ----------------- --- Дата рождения: день, месяц, год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Пол (1 - м., 2 - ж.) ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- --- ------- ----- --- --- Участок ¦ ¦ ¦ ¦ Контингент ¦ ¦ ¦ Житель (1 - гор., 2 - сел.) ¦ ¦ Вид оплаты ¦ ¦ --+-+-- --+-- --- --- ----------- ----------- Вид --- Цель --- Код врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код мед. сестры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ отделения ¦ ¦ посещения ¦ ¦ --+-+-+-+-- --+-+-+-+-- --- --- --------------------- Уровень оказания --- Закон. случая --- День приема ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мед. помощи ¦ ¦ полик. обсл. ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- --- --------------------- Код посещения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------- Вид мед. помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----- --------- Дата начала ----------------- Результат обращения ¦ ¦ ¦ УКЛ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ заболевания, травмы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- --------------------- Диагноз основной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦2¦3¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------------- --------------------- Диагноз сопут. 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦2¦3¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------------- --------------------- Диагноз сопут. 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦2¦3¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------------- --------------------- Диагноз сопут. 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦2¦3¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------------- ------------------- --------------- Рецептурный бланк серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- ----- Наименование ЛС, _______________ Количество ________________ День выписки ¦ ¦ ¦ дозировка --+-- ------------------- --------------- Рецептурный бланк серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- ----- Наименование ЛС, _______________ Количество ________________ День выписки ¦ ¦ ¦ дозировка --+-- ------------------- --------------- Рецептурный бланк серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- ----- Наименование ЛС, _______________ Количество ________________ День выписки ¦ ¦ ¦ дозировка --+-- ------------------- --------------- Рецептурный бланк серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- ----- Наименование ЛС, _______________ Количество ________________ День выписки ¦ ¦ ¦ дозировка --+-- ------------------- --------------- Рецептурный бланк серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- ----- Наименование ЛС, _______________ Количество ________________ День выписки ¦ ¦ ¦ дозировка --+--
Источник - Постановление администрации Наро-Фоминского муниципального района МО от 27.06.2011 № 1245
Похожие документы
- Талон. Форма № БО-11
- Талон предупреждений к квалификационному удостоверению по пожарной безопасности
- Талон о прохождении дополнительного медицинского осмотра работника, занятого на работах с вредными и/или опасными производственными факторами
- Талон о доставке комплекта стандартного (базового) пакета программного обеспечения в общеобразовательное учреждение Российской Федерации. Форма № 1
- Талон на прием к врачу для Наро-Фоминского муниципального района Московской области
