Талон о прохождении дополнительного медицинского осмотра работника, занятого на работах с вредными и/или опасными производственными факторами

Приложение 2 к Письму ФСС РФ от 02.03.2006 N 02-18/06-1980

Образец

ТАЛОН о прохождении дополнительного медицинского осмотра работника, занятого на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

------------------------------------------------------------------
¦Наименование медицинского учреждения                            ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Наименование работодателя                                       ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Регистрационный номер страхователя                              ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О. застрахованного                                          ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Дата рождения                                                   ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Отметки о прохождении врачей и проведенных ¦Подпись врача (Дата)¦
¦лабораторных и функциональных исследований:¦                    ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦Терапевт                                   ¦                    ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦Эндокринолог                               ¦                    ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦Хирург                                     ¦                    ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦Невролог                                   ¦                    ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦Офтальмолог                                ¦                    ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦Уролог (для мужского населения)            ¦                    ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦Клинический анализ мочи                    ¦                    ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦Исследование уровня холестерина в крови    ¦                    ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦Исследование уровня сахара в крови         ¦                    ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦Электрокардиография                        ¦                    ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦Флюорография (1 раз в год)                 ¦                    ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦Маммография (для женщин в возрасте 40 - 55 ¦                    ¦
¦лет 1 раз в 2 года) или УЗИ молочной железы¦                    ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦УЗИ предстательной железы (по медицинским  ¦                    ¦
¦показаниям)                                ¦                    ¦
--------------------------------------------+---------------------

Отметка медицинского учреждения
(штамп)                            (подлежит возврату работодателю
после прохождения дополнительного
медицинского осмотра)

Источник - Письмо ФСС РФ от 02.03.2006 № 02-18/06-1980