Талон амбулаторного пациента. Форма № 025-12/у

Приложение 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 255



  Министерство здравоохранения                   Медицинская документация
и социального развития                      Форма N 025-12/у _______
Российской Федерации
________________________________                 утверждена Приказом
(наименование медицинского                    Минздравсоцразвития России
учреждения)                            от            N
________________________________
________________________________
(адрес)

---------------------------
Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

-------------
N медицинской карты ____________ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+--

-------
1. Код категории льготы ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--

-------------------------------------------------
2. Номер         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
страхового    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
полиса ОМС

-----------------------------------------
3. СНИЛС         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦4. Пациент: код  1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ф.и.о.                                                                                         ¦
+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦5. Пол  4 :             1 - муж.; 2 - жен.¦6. Дата рождения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                           ¦
+------------------------------------------+----------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+
¦7. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер)  4 :                                                                    ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦8. Адрес регистрации по месту жительства  4 :                                                                                          ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦                                             ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 9. Житель  4 : 1 - город; 2 - сел                               ¦
+---------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------------+
¦10. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1. - дошкольник: 1.1. - организован, 1.2. - неорганизован, 2 - учащийся, 3 - работающий,      ¦
¦                                                         -------                                                                       ¦
¦4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код ¦ ¦ ¦ ¦ 7 - член семьи военнослужащего; 8 - без определенного места жительства¦
+---------------------------------------------------------+-+-+-+-----------------------------------------------------------------------+
¦11. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 степень инвалидности ---, 6 - ребенок-инвалид,¦
¦                                                                                                              ¦ ¦                      ¦
¦7 - инвалид с детства, 8 - снята                                                                              ---                      ¦
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦12. Специалист: код     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ф.и.о.                                                                                    ¦
+------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦13. Специалист: код  2  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ф.и.о.                                                                                    ¦
+------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦14. Вид оплаты:    1 - ОМС; 2 - бюджет, 3 - платные услуги, в т.ч. 4 - ДМС; 5 - другое                                                 ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦15. Место                                                                                                                              ¦
¦обслуживания:       1 - поликлиника,      2 - на дому,      в т.ч. 3 - актив.                                                          ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦16. Цель посещения:   1 - заболевание, 2 - профосмотр; 3 - патронаж; 4 - другое                                                        ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦17. Результат обращения  5 : случай закончен: 1 - выздоровл.; 2 - улучшение; 3 - динамическое набл., направлен: 4 - на госпитализацию, ¦
¦5 - в дневной стационар, 6 - стационар на дому, 7 - на консультацию, 8 - на консультацию в др. ЛПУ, 9 - справка для получения путевки, ¦
¦10 - санаторно-курортная карта                                                                                                         ¦
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

См. на обороте

--------------------------------
1  При использовании кода, принятого в ЛПУ.
2  Заполняется при учете работы среднего мед. персонала.
3  При оплате  по посещению проставляется код  посещения  или
стандарта медицинской помощи (СМП), КЭС.
4  Заполняются  при  разовом  обращении пациента   (например,
иногородний).
5  Заполняется при последнем посещении по данному случаю.

Оборотная сторона Талона амбулаторного пациента

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦18. Диагноз код МКБ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                                                                        ¦
+--------------------+-+-+-+-+-+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦19. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС)  3 : ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                           ¦
+-----------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+
¦                                 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                           ¦
+---------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+
¦                                 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                           ¦
+---------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+
¦20. Характер                                                                                                                           ¦
¦заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-)      ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦21. Диспансерный учет:    1 - состоит,    2 - взят,    3 - снят;    в т.ч. 4 - по выздоровлению                                        ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦22. Травма: - производственная: 1 - промышленная; 2 - транспортная, в т.ч. 3 - ДТП; 4 - сельскохозяйственная; 5 - прочие               ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦   не производственная: 6 - бытовая; 7 - уличная; 8 - транспортная, в т.ч. 9 - ДТП; 10 - школьная; 11 - спортивная; 12 - прочие;       ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦   13 - полученная в результате террористических действий                                                                              ¦
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦23. Диагноз код     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                                                                        ¦
+--------------------+-+-+-+-+-+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦24. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС)  3 : ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                           ¦
+-----------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+
¦                                 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                           ¦
+---------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+
¦25. Характер                                                                                                                           ¦
¦заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-)      ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦26. Диспансерный учет  1 - состоит,    2 - взят,    3 - снят,    в т.ч. 4 - по выздоровлению                                           ¦
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦27. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный диагноз                                                        ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦                                                    Код МКБ - 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                           ¦
+-----------------------------------------------------------------+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+
¦Дата регистрации изменяемого диагноза:                         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                           ¦
----------------------------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦28. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт; 2 - закрыт;                                                                     ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦29. Причина выдачи: 1 - заболевание;   2 - по уходу;   3 - карантин;   4 - прерывание беременности;                                    ¦
¦                    5 - отпуск по беременности и родам; 6 - санаторно-курортное лечение,                                               ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦                 29.1 по уходу: пол 1 - муж; 2 - жен.       (возраст лица, получившего документ в/н) ¦ ¦ ¦                             ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+-+-+-----------------------------+
¦30. Рецептурный бланк серия и N, дата выписки: 30.1 ___________________________; 30.2 __________________________;                      ¦
¦                                               30.3 ___________________________; 30.4 __________________________.                      ¦
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255

 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

 

Автоюрист Кемерово
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем Услуги для граждан.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с право от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.МетрикаРейтинг@Mail.ru