Талон амбулаторного пациента. Форма № 025-12/у
Приложение 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 255
Министерство здравоохранения Медицинская документация и социального развития Форма N 025-12/у _______ Российской Федерации ________________________________ утверждена Приказом (наименование медицинского Минздравсоцразвития России учреждения) от N ________________________________ ________________________________ (адрес) --------------------------- Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА ------------- N медицинской карты ____________ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-- ------- 1. Код категории льготы ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-- ------------------------------------------------- 2. Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ страхового --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- полиса ОМС ----------------------------------------- 3. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦4. Пациент: код 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ф.и.о. ¦ +-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Пол 4 : 1 - муж.; 2 - жен.¦6. Дата рождения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------+----------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+ ¦7. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер) 4 : ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦8. Адрес регистрации по месту жительства 4 : ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 9. Житель 4 : 1 - город; 2 - сел ¦ +---------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------------+ ¦10. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1. - дошкольник: 1.1. - организован, 1.2. - неорганизован, 2 - учащийся, 3 - работающий, ¦ ¦ ------- ¦ ¦4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код ¦ ¦ ¦ ¦ 7 - член семьи военнослужащего; 8 - без определенного места жительства¦ +---------------------------------------------------------+-+-+-+-----------------------------------------------------------------------+ ¦11. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 степень инвалидности ---, 6 - ребенок-инвалид,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦7 - инвалид с детства, 8 - снята --- ¦ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦12. Специалист: код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ф.и.о. ¦ +------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦13. Специалист: код 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ф.и.о. ¦ +------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦14. Вид оплаты: 1 - ОМС; 2 - бюджет, 3 - платные услуги, в т.ч. 4 - ДМС; 5 - другое ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦15. Место ¦ ¦обслуживания: 1 - поликлиника, 2 - на дому, в т.ч. 3 - актив. ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦16. Цель посещения: 1 - заболевание, 2 - профосмотр; 3 - патронаж; 4 - другое ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦17. Результат обращения 5 : случай закончен: 1 - выздоровл.; 2 - улучшение; 3 - динамическое набл., направлен: 4 - на госпитализацию, ¦ ¦5 - в дневной стационар, 6 - стационар на дому, 7 - на консультацию, 8 - на консультацию в др. ЛПУ, 9 - справка для получения путевки, ¦ ¦10 - санаторно-курортная карта ¦ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- См. на обороте -------------------------------- 1 При использовании кода, принятого в ЛПУ. 2 Заполняется при учете работы среднего мед. персонала. 3 При оплате по посещению проставляется код посещения или стандарта медицинской помощи (СМП), КЭС. 4 Заполняются при разовом обращении пациента (например, иногородний). 5 Заполняется при последнем посещении по данному случаю. Оборотная сторона Талона амбулаторного пациента ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦18. Диагноз код МКБ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-+-+-+-+-+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦19. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС) 3 : ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+ ¦20. Характер ¦ ¦заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-) ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦21. Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят; в т.ч. 4 - по выздоровлению ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦22. Травма: - производственная: 1 - промышленная; 2 - транспортная, в т.ч. 3 - ДТП; 4 - сельскохозяйственная; 5 - прочие ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ не производственная: 6 - бытовая; 7 - уличная; 8 - транспортная, в т.ч. 9 - ДТП; 10 - школьная; 11 - спортивная; 12 - прочие; ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ 13 - полученная в результате террористических действий ¦ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦23. Диагноз код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-+-+-+-+-+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦24. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС) 3 : ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+ ¦25. Характер ¦ ¦заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-) ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦26. Диспансерный учет 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят, в т.ч. 4 - по выздоровлению ¦ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦27. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный диагноз ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ Код МКБ - 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------------------+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+ ¦Дата регистрации изменяемого диагноза: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+------------------------------------------------------------ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦28. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт; 2 - закрыт; ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦29. Причина выдачи: 1 - заболевание; 2 - по уходу; 3 - карантин; 4 - прерывание беременности; ¦ ¦ 5 - отпуск по беременности и родам; 6 - санаторно-курортное лечение, ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ 29.1 по уходу: пол 1 - муж; 2 - жен. (возраст лица, получившего документ в/н) ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------+-+-+-----------------------------+ ¦30. Рецептурный бланк серия и N, дата выписки: 30.1 ___________________________; 30.2 __________________________; ¦ ¦ 30.3 ___________________________; 30.4 __________________________. ¦ -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255
Похожие документы
- Талон на получение питания в столовой (образец заполнения)
- Талон на получение питания в столовой для работников организации (образец заполнения)
- Талон на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи
- Талон на получение разового питания
- Талон на оказываемые работы, услуги
