Талон на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи

Приложение N 1 к Порядку направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации
от 5 октября 2005 г. N 617

ОБРАЗЕЦ

                             ТАЛОН N 2
на получение специальных талонов
(именных направлений) на проезд к месту лечения
для получения медицинской помощи
(заполняется органом исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения)

в медицинское учреждение _____________________

-----------------
СНИЛС _______________           Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--

1. Код       -------   2. Номер      -----------------------------------------------
категории ¦ ¦ ¦ ¦      страхового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
льготы    --+-+--      полиса ОМС --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
------------------------------------------------------------------------------------
3. Ф.И.О.        ¦
-----------------+------------------------------------------------------------------
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.   ¦5. Дата рождения  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------+------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-------------------
6. Документ, удостоверяющий личность              ¦
(название, серия и номер):                        ¦
--------------------------------------------------+---------------------------------
7. Адрес регистрации по месту жительства: ¦
------------------------------------------+-----------------------------------------
8. Код территории:  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------
9. Ф.И.О. сопровождающего  ¦
---------------------------+--------------------------------------------------------
10. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.  ¦11. Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------+------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-------------------
12. Документ, удостоверяющий личность             ¦
(название, серия и номер):                        ¦
--------------------------------------------------+---------------------------------
13. Адрес регистрации по месту жительства:
------------------------------------------------------------------------------------
14. Маршрут следования:
------------------------------------------------------------------------------------
Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения             Печать
------------------------------------------------------------------------------------

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 05.10.2005 № 617