Сводная справка об объемах финансирования и фактических объемах медицинской помощи, выполненной лечебно-профилактическими учреждениями г. Черноголовки Ногинского района Московской области

Приложение N 1 к Положению о муниципальной межведомственной комиссии по тарифному регулированию оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в московской области

Председателю муниципальной межведомственной
комиссии по тарифному регулированию оплаты
медицинской помощи в системе ОМС
Московской области
_______________________ (город, район)
_____________________________ (Ф.И.О.)

СВОДНАЯ СПРАВКА ОБ ОБЪЕМАХ ФИНАНСИРОВАНИЯ И ФАКТИЧЕСКИХ ОБЪЕМАХ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВЫПОЛНЕННОЙ ЛПУ _______________ (РАЙОНА, ГОРОДА) ЗА _______ (МЕСЯЦ, ГОД)

1. РАСЧЕТ ДЕНЕЖНОГО ЭКВИВАЛЕНТА 1 БАЛЛА

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование СМО¦Сумма РОМУ на финансирование программы ОМС   ¦Объемы в баллах       ¦Денежный эквивалент 1 балла (руб., коп.)  ¦Сумма по  ¦
¦                +---------------------------------------------+----------------------+------------------------------------------+основной  ¦
¦                ¦Финансирование  ¦Иные поступления  ¦Всего    ¦План по¦Факт (основная¦Утвержден      ¦Дополнит. (Эдоп)¦Полный   ¦территории¦
¦                ¦на текущий месяц¦                  ¦         ¦региону¦территория)   ¦распоряжением  ¦                ¦(Эполн)  ¦(руб.)    ¦
¦                ¦(по распоряжению¦                  ¦         ¦       ¦              ¦МОФОМС на      ¦                ¦         ¦          ¦
¦                ¦МОФОМС)         ¦                  ¦         ¦       ¦              ¦_______________¦                ¦         ¦          ¦
¦                ¦                ¦                  ¦         ¦       ¦              ¦(месяц) (Эосн) ¦                ¦         ¦          ¦
+----------------+----------------+------------------+---------+-------+--------------+---------------+----------------+---------+----------+
¦       1        ¦       2        ¦         3        ¦4 = 2 + 3¦   5   ¦      6       ¦       7       ¦     8 = 3/6    ¦9 = 7 + 8¦10 = 6 x 9¦
+----------------+----------------+------------------+---------+-------+--------------+---------------+----------------+---------+----------+
¦                ¦                ¦                  ¦         ¦       ¦              ¦               ¦                ¦         ¦          ¦
+----------------+----------------+------------------+---------+-------+--------------+---------------+----------------+---------+----------+
¦                ¦                ¦                  ¦         ¦       ¦              ¦               ¦                ¦         ¦          ¦
+----------------+----------------+------------------+---------+-------+--------------+---------------+----------------+---------+----------+
¦                ¦                ¦                  ¦         ¦       ¦              ¦               ¦                ¦         ¦          ¦
+----------------+----------------+------------------+---------+-------+--------------+---------------+----------------+---------+----------+
¦ВСЕГО           ¦                ¦                  ¦         ¦       ¦              ¦               ¦                ¦         ¦          ¦
-----------------+----------------+------------------+---------+-------+--------------+---------------+----------------+---------+-----------

2. РАСЧЕТ В РАЗРЕЗЕ ЛПУ (ПО СМО-1, СМО-2 И Т.Д.)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Наименование   ¦Плановые  ¦Фактические¦%         ¦Фактические объемы¦Сумма авансов¦Сумма        ¦Сумма        ¦Сумма к       ¦Фактические объемы (межтерриториальная помощь)     ¦
¦п/п¦ЛПУ            ¦объемы в  ¦объемы     ¦выполнения¦в рублях(основная ¦СМО - ЛПУ    ¦кредиторской ¦списываемой  ¦окончат.      +---------------------------------------------------+
¦   ¦               ¦баллах (__¦в баллах   ¦плана     ¦территория)       ¦             ¦задолженности¦кредиторской ¦расчету       ¦РФ        ¦Москва    ¦РФ (в руб.)   ¦Москва        ¦
¦   ¦               ¦% годовые ¦(основная  ¦          ¦                  ¦             ¦ЛПУ перед СМО¦задолженности¦по основной   ¦(в баллах)¦(в баллах)¦              ¦(в руб.)      ¦
¦   ¦               ¦соглас.   ¦территория)¦          ¦                  ¦             ¦             ¦с ЛПУ        ¦территории    ¦          ¦          ¦              ¦              ¦
¦   ¦               ¦объемы)   ¦           ¦          ¦                  ¦             ¦             ¦             ¦              ¦          ¦          ¦              ¦              ¦
+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+
¦ 1 ¦     2         ¦    3     ¦     4     ¦    5     ¦  6 = 4 x Эполн.  ¦      7      ¦      8      ¦      9      ¦10 = 6 - 7 - 9¦    11    ¦    12    ¦13 = 11 x Эосн¦14 = 12 x Эосн¦
+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+
¦1. ¦"_" - стационар¦          ¦           ¦          ¦                  ¦             ¦             ¦             ¦              ¦          ¦          ¦              ¦              ¦
+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+
¦   ¦"___" - пол-ка ¦          ¦           ¦          ¦                  ¦             ¦             ¦             ¦              ¦          ¦          ¦              ¦              ¦
+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+
¦   ¦Итого          ¦          ¦           ¦          ¦                  ¦             ¦             ¦             ¦              ¦          ¦          ¦              ¦              ¦
+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+
¦2. ¦"_" - стационар¦          ¦           ¦          ¦                  ¦             ¦             ¦             ¦              ¦          ¦          ¦              ¦              ¦
+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+
¦   ¦"___" - пол-ка ¦          ¦           ¦          ¦                  ¦             ¦             ¦             ¦              ¦          ¦          ¦              ¦              ¦
+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+
¦   ¦Итого          ¦          ¦           ¦          ¦                  ¦             ¦             ¦             ¦              ¦          ¦          ¦              ¦              ¦
+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+
¦3. ¦"___" - пол-ка ¦          ¦           ¦          ¦                  ¦             ¦             ¦             ¦              ¦          ¦          ¦              ¦              ¦
+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+
¦   ¦и т.д.         ¦          ¦           ¦          ¦                  ¦             ¦             ¦             ¦              ¦          ¦          ¦              ¦              ¦
+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+
¦   ¦               ¦          ¦           ¦          ¦                  ¦             ¦             ¦             ¦              ¦          ¦          ¦              ¦              ¦
+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+
¦   ¦ВСЕГО          ¦          ¦           ¦          ¦                  ¦             ¦             ¦             ¦              ¦          ¦          ¦              ¦              ¦
----+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+---------------

3. РАСЧЕТ В РАЗРЕЗЕ ЛПУ (ПО МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ПОМОЩИ И ОТДЕЛЕНИЯМ, ПРИРАВНЕННЫМ К ОБЛАСТНЫМ)

------------------------------------------------------------------------
¦Наименование ЛПУ   ¦Фактические объемы по    ¦Фактические объемы      ¦
¦                   ¦межрегиональной помощи   ¦в отделениях областного ¦
¦                   ¦                         ¦уровня                  ¦
¦                   +-------------------------+------------------------+
¦                   ¦в баллах   ¦в рублях     ¦в баллах  ¦в рублях     ¦
+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+
¦         1         ¦     2     ¦3 = 2 x Эосн.¦    4     ¦5 = 4 x Эосн.¦
+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+
¦                   ¦           ¦             ¦          ¦             ¦
+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+
¦                   ¦           ¦             ¦          ¦             ¦
+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+
¦                   ¦           ¦             ¦          ¦             ¦
+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+
¦                   ¦           ¦             ¦          ¦             ¦
+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+
¦                   ¦           ¦             ¦          ¦             ¦
+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+
¦                   ¦           ¦             ¦          ¦             ¦
+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+
¦                   ¦           ¦             ¦          ¦             ¦
+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+
¦                   ¦           ¦             ¦          ¦             ¦
+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+
¦                   ¦           ¦             ¦          ¦             ¦
+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+
¦                   ¦           ¦             ¦          ¦             ¦
--------------------+-----------+-------------+----------+--------------

Подпись ответственного лица

Источник - Постановление главы г. Черноголовки Ногинского района МО от 05.03.2003 № 81