Свидетельство о передаче заявления. Форма № 21

Приложение к Приказу Министерства юстиции Российской Федерации "Об утверждении Форм реестров для регистрации нотариальных действий, нотариальных свидетельств и удостоверительных надписей на сделках и свидетельствуемых документах" от 10 апреля 2002 г. N 99

Форма N 21

Свидетельство о передаче заявления

СВИДЕТЕЛЬСТВО

Место выдачи свидетельства (село, поселок, район, город, край, область, республика полностью)

Дата (число, месяц, год) выдачи свидетельства прописью

Я, (фамилия, имя, отчество), нотариус (наименование государственной нотариальной конторы или нотариального округа) на основании статьи ____ Основ законодательства Российской Федерации о нотариате удостоверяю, что мною "__" _______ ____ года передано (фамилия, имя, отчество гражданина или наименование юридического лица, которым передано заявление) заявление (фамилия, имя, отчество гражданина или наименование юридического лица, подавших заявление).

Заявление содержало (указывается краткое содержание заявления).

Личность гражданина (представителя), подавшего заявление, установлена, полномочия представителя проверены.

Зарегистрировано в реестре за N

Взыскано госпошлины (по тарифу)

Нотариус (подпись нотариуса)

Печать

Примечание. В случае совершения нотариального действия лицом, замещающим временно отсутствующего нотариуса, наделенным полномочиями нотариуса на основании статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате, в формах нотариальных свидетельств и удостоверительных надписей на сделках и свидетельствуемых документах слова "нотариус", "нотариусом" заменяются словами "временно исполняющий (исполняющим) обязанности нотариуса" (с указанием фамилии, имени, отчества нотариуса и наименования соответствующего нотариального округа).

Источник - Приказ Минюста РФ от 10.04.2002 № 99 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)