Свидетельство об удостоверении факта нахождения гражданина в определенном месте. Форма № 19

Приложение к Приказу Министерства юстиции Российской Федерации "Об утверждении Форм реестров для регистрации нотариальных действий, нотариальных свидетельств и удостоверительных надписей на сделках и свидетельствуемых документах" от 10 апреля 2002 г. N 99

Форма N 19

Свидетельство об удостоверении факта
нахождения гражданина в определенном месте

СВИДЕТЕЛЬСТВО

Место выдачи свидетельства (село, поселок, район, город, край, область, республика полностью)

Дата (число, месяц, год) выдачи свидетельства прописью

Я, (фамилия, имя, отчество), нотариус (наименование государственной нотариальной конторы или нотариального округа) удостоверяю, что (фамилия, имя, отчество, место постоянного жительства или преимущественного пребывания) "__" __________ ____ года в ___ часов _____ минут находился в помещении указанной нотариальной конторы по адресу: (указывается адрес офиса нотариальной конторы).

Личность его установлена.

Зарегистрировано в реестре за N

Взыскано госпошлины (по тарифу)

Нотариус (подпись нотариуса)

Печать

Источник - Приказ Минюста РФ от 10.04.2002 № 99 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)