Свидетельство о болезни на авиационный персонал, признанный негодным к летной работе (парашютным прыжкам, работе) или при восстановлении на летную работу (к парашютным прыжкам, работе руководителем полетов) лиц, признанных ранее негодными по состоянию здоровья, а также на летчиков-испытателей, штурманов-испытателей, признанных впервые ограниченно годными к летной работе или при снятии ограничения к летной работе ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА)
Приложение N 10
к Правилам
"Врачебно-летная экспертиза
авиационного персонала
экспериментальной авиации
(ФАП ВЛЭ ЭА - 2003)"
(образец)
Угловой штамп с наименованием ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА) СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _____ 1 "__" ________________ 20__ г. врачебно-летной экспертной комиссией __________________________________________________ по распоряжению (указать полное наименование ВЛЭК ЭА) ________________________________________________ освидетельствован (указать должностное лицо, дату, номер документа) 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ (полностью) 2. Год рождения ______________ 3. Место работы ___________________ 4. Когда и какое учебное заведение закончил ______________________ __________________________________________________________________ 5. Должность _____________________________________________________ 6. С какого времени на летной работе ____, общее летное время ____ 7. Дата предыдущего медицинского освидетельствования _______ и медицинское экспертное заключение ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА) _____________ __________________________________________________________________ 8. Место жительства ______________________________________________ __________________________________________________________________ 9. Рост ____, масса тела _______, окружность груди _______________ 10. Жалобы _______________________________________________________ 11. Анамнез ______________________________________________________ (указать когда возникло заболевание, когда и при каких обстоятельствах __________________________________________________________________ получена травма, влияние болезни на исполнение служебных обязанностей, __________________________________________________________________ проведенные лечебно-оздоровительные (реабилитационные) мероприятия __________________________________________________________________ и их эффективность, количество дней временной нетрудоспособности и др.) 12. Находился на обследовании и лечении __________________________ (указать медицинские __________________________________________________________________ учреждения и время пребывания в них) 13. Данные объективного обследования (по всем органам и системам) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 14. Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических, ЭКГ, инструментальных и др.) _________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 15. Диагноз ______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 16. Окончательное медицинское экспертное заключение ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА): по статье ___ графе ___ Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) __________________________________________________________________ (указать медицинское экспертное заключение, вынесенное в отношении __________________________________________________________________ авиационного персонала ЭА летно-испытательных подразделений __________________________________________________________________ авиационных организаций ЭА) __________________________________________________________________ и по статье ___ графе ___ Требований (приложение N 3 ФАП ВЛЭ ЭА-2003) __________________________________________________________________ (указать медицинское экспертное заключение, вынесенное в отношении __________________________________________________________________ линейных пилотов (самолетов и вертолетов), штурманов, бортинженеров, бортмехаников, __________________________________________________________________ бортрадистов, бортоператоров, бортпроводников авиационных организаций ЭА) 17. Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА) ____________________________________________________ Председатель комиссии _________________ (подпись) М.П. _______________________ (фамилия, инициалы) Секретарь комиссии ________________ (подпись) _______________________ (фамилия, инициалы) Заключение ЦВЛЭК ЭА ______________________________________________ (об утверждении или неутверждении Свидетельства о болезни) __________________________________________________________________ Председатель комиссии _______________ (подпись) М.П. _______________________ (фамилия, инициалы)
1 Номер Свидетельства о болезни соответствует порядковому номеру, под которым сведения об освидетельствованном записаны в книге протоколов заседаний врачебно-летной экспертной комиссии.
Источник - Приказ Росавиакосмоса от 24.06.2003 № 80
![, заглавная страница](documents/i/74709_.gif)
Похожие документы
- Свидетельство об аккредитации социального магазина
- Свидетельство о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории города Москвы
- Свидетельство об аккредитации арбитражного управляющего при Банке России в качестве конкурсного управляющего при банкротстве кредитных организаций
- Свидетельство на приобретение (строительство) жилого помещения в Сергиево-Посадском муниципальном районе Московской области
- Свидетельство о поверке средств измерений