Свидетельство о болезни

Приложение 7 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России

                 СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _____

"__" _________ 200_ г. ________________ военно-врачебной комиссией
__________________________________________________________________
по распоряжению __________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
________________________________________________ освидетельствован
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения _____, в Вооруженных Силах служил с ______________
(месяц, год)
по ____________, в УИС Минюста России служил с ___________________
(месяц, год)                                   (месяц, год)
по ____________
(месяц, год)
3. Специальное звание ____________________________________________
4. Место службы, занимаемая должность ____________________________
__________________________________________________________________
5. Рост ___ см.  Масса тела __ кг. Окружность груди (спокойно) ___
см.
6. Жалобы ________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Анамнез _______________________________________________________
(указать, когда возникло заболевание, когда
и при каких обстоятельствах
__________________________________________________________________
получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие
или отсутствие справки начальника
__________________________________________________________________
органа УИС (командира воинской части) об обстоятельствах
получения увечья
__________________________________________________________________
(травмы, ранения, контузии). Влияние болезни
на исполнение служебных обязанностей;
__________________________________________________________________
предыдущие медицинские освидетельствования
и их результаты,
__________________________________________________________________
применявшиеся лечебные мероприятия, эффективность
лечения, пребывание в
__________________________________________________________________
отпуске по болезни, лечение в санаториях и др.)
__________________________________________________________________
8. Находился на исследовании и лечении ___________________________
(указать медицинские
и военно-медицинские
__________________________________________________________________
учреждения и время пребывания в них)
9. Данные объективного исследования ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Результаты   специальных   исследований   (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и др.) ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи  увечья
(ранения, травмы, контузии), заболевания _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Заключение ВВК о категории годности к службе (военной службе),
годности к службе в должности и др.
На основании статьи __________ графы ___ Расписания болезней и ТДТ
(приложение    к    Положению   о   военно-врачебной   экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от
25 февраля 2003 г.  N 123, приложение 1 к Инструкции, утвержденной
Приказом Минюста России от "__" _________ 2003 г. N _____ - нужное
записать) ________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________
(указать
__________________________________________________________________
при необходимости количество сопровождающих, вид
транспорта и порядок проезда)

Председатель комиссии ___________________________
(специальное звание,
М.П.                                   подпись, фамилия, инициалы)

Секретарь _______________________________________
(специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый адрес комиссии: _________________________________________
Заключение вышестоящей ВВК
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Источник - Приказ Минюста РФ от 26.08.2003 № 206