Сведения по оплате первичной медико-санитарной помощи, оказанной работающим гражданам Московской области
Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области и МОФОМС от 18 августа 2006 г. N 320/101
СВЕДЕНИЯ ПО ОПЛАТЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ РАБОТАЮЩИМ ГРАЖДАНАМ ЗА ________________ 20__ Г. по ОКУД _________ Учреждение-отправитель _________________________ по ОКПО _________ (наименование учреждения) по ОГРН _________ Вид деятельности _______________________________ по ОКВЭД ________ Организационно-правовая по ОКОПФ/ОКФС _________ форма/форма собственности ________________________________________ Учреждение-получатель __________________________ по ОКПО _________ (наименование учреждения) по ОГРН _________ Периодичность представления: по ОКУД _________ ежемесячно 10 числа ____________________________ по ОКЕИ _________ Единица измерения оплаты: рубли __________________________________ Договор между ФСС, МОФОМС и ЛПУ __________________________________ (дата заключения договора и N) --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Фамилия¦Имя¦Отчество¦Пол (м/ж)¦Дата ¦Серия ¦Код СМО,¦СНИЛС ¦ИНН ¦КПП ¦ ¦п/п¦ ¦ ¦ ¦ ¦рождения¦и номер¦выдавшей¦застрахованного¦работодателя¦работодателя¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(число, ¦полиса ¦полис ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦месяц, ¦ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦год) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+---------+--------+-------+--------+---------------+------------+------------+- ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ +---+-------+---+--------+---------+--------+-------+--------+---------------+------------+------------+- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+---------+--------+-------+--------+---------------+------------+------------+- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-------+---+--------+---------+--------+-------+--------+---------------+------------+------------+- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Номер ¦Дата ¦Код ¦Код ¦Вид ¦Дата ¦Код единицы¦Количество единиц¦Код ¦Оплаченная ¦ ¦договора между¦заключения¦врачебной ¦диагноза ¦первичной ¦оказания¦учета ¦учета первичной ¦результата¦сумма ¦ ¦региональным ¦договора ¦должности ¦основного ¦медико- ¦помощи ¦первичной ¦медико-санитарной¦обращения ¦(руб./коп.)¦ ¦отделением ¦ ¦ ¦заболевания¦санитарной¦ ¦медико- ¦помощи ¦ ¦ ¦ ¦ФССРФ, МОФОМС ¦ ¦ ¦(по МКБ-10)¦помощи ¦ ¦санитарной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦ ¦ -+--------------+----------+-----------+-----------+----------+--------+-----------+-----------------+----------+-----------+ ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ -+--------------+----------+-----------+-----------+----------+--------+-----------+-----------------+----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -+--------------+----------+-----------+-----------+----------+--------+-----------+-----------------+----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Итого ¦ -+--------------+----------+-----------+-----------+----------+--------+-----------+-----------------+----------+------------ Руководитель учреждения ___________ Дата приема ______________ М.П. (Ф.И.О.) от СМО _________ _________ Главный бухгалтер ______________ (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) Дата составления _______________ Дата приема _________________ Исполнитель ________, тел. ______ От МОФОМС _________ ________ (Ф.И.О.) (Ф.И.О.) (подпись)
Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО и МОФОМС от 18.08.2006 № 320/101
Похожие документы
- Сведения по оплате проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан Московской области
- Сведения по оказанию государственной поддержки вынужденным переселенцам, пострадавшим в результате осетино-ингушского конфликта в октябре-ноябре 1992 года. Форма № 1-ВП (еженедельная)
- Сведения по объекту спорта
- Сведения по наличию водосливных устройств, находящихся на территории Российской Федерации
- Сведения об участии в судебных процессах, ответчиком в которых выступила организация. Форма № 050 (отчетность профессиональных участников рынка ценных бумаг)
