Сведения по оплате проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан Московской области

Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области и МОФОМС от 18 августа 2006 г. N 320/101

                        СВЕДЕНИЯ
ПО ОПЛАТЕ ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
НА "____" ________________ 2006 Г.

Коды
по ОКУД _________
Учреждение-отправитель _________________________ по ОКПО _________
(наименование учреждения) по ОГРН _________
Вид деятельности _______________________________ по ОКВЭД ________
Организационно-правовая                    по ОКОПФ/ОКФС _________
форма/форма собственности ________________________________________
Учреждение-получатель __________________________ по ОКПО _________
(наименование учреждения)  по ОГРН _________
Периодичность представления -                    по ОКУД _________
ежемесячно 10 числа ____________________________ по ОКЕИ _________
Единица измерения оплаты: рубли __________________________________
Договор между ФСС, МОФОМС и ЛПУ __________________________________
(дата заключения договора и N)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия¦Имя¦Отчество¦Пол (м/ж)¦Дата    ¦Серия  ¦Код СМО,¦СНИЛС          ¦ИНН         ¦КПП         ¦Номер         ¦Дата      ¦Код        ¦
¦п/п¦       ¦   ¦        ¦         ¦рождения¦и номер¦выдавшей¦застрахованного¦работодателя¦работодателя¦договора между¦заключения¦диагноза   ¦
¦   ¦       ¦   ¦        ¦         ¦(число, ¦полиса ¦полис   ¦               ¦            ¦            ¦региональным  ¦договора  ¦основного  ¦
¦   ¦       ¦   ¦        ¦         ¦месяц,  ¦ОМС    ¦        ¦               ¦            ¦            ¦отделением    ¦          ¦заболевания¦
¦   ¦       ¦   ¦        ¦         ¦год)    ¦       ¦        ¦               ¦            ¦            ¦ФСС РФ, МОФОМС¦          ¦(по МКБ-10)¦
¦   ¦       ¦   ¦        ¦         ¦        ¦       ¦        ¦               ¦            ¦            ¦и ЛПУ         ¦          ¦           ¦
+---+-------+---+--------+---------+--------+-------+--------+---------------+------------+------------+--------------+----------+-----------+-
¦ 1 ¦   2   ¦ 3 ¦    4   ¦    5    ¦    6   ¦   7   ¦    8   ¦       9       ¦     10     ¦     11     ¦      12      ¦    13    ¦    14     ¦
----+-------+---+--------+---------+--------+-------+--------+---------------+------------+------------+--------------+----------+-----------+-

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Дата проведения доп. диспансеризации по специалистам и исследованиям                                        ¦Дата      ¦Код       ¦Норматив затрат ¦
-+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+завершения¦результата¦на доп. дисп-цию¦
¦Терапевт¦Хирург¦Офтальмолог¦Эндокринолог¦Невролог¦Уролог¦Акушер-  ¦Флюорография¦Маммография¦ЭКГ¦Клиническая ¦доп.      ¦доп.      ¦(500 руб.)      ¦
¦        ¦      ¦           ¦            ¦        ¦      ¦гинеколог¦            ¦или УЗИ    ¦   ¦лабораторная¦дисп-ции  ¦дисп-ции  ¦                ¦
¦        ¦      ¦           ¦            ¦        ¦      ¦         ¦            ¦           ¦   ¦диагностика ¦          ¦          ¦                ¦
¦        ¦      ¦           ¦            ¦        ¦      ¦         ¦            ¦           ¦   ¦            ¦          ¦          ¦                ¦
-+--------+------+-----------+------------+--------+------+---------+------------+-----------+---+------------+----------+----------+----------------+
¦   15   ¦  16  ¦     17    ¦     18     ¦   19   ¦  20  ¦    21   ¦     22     ¦    23     ¦ 24¦     25     ¦    26    ¦    27    ¦       28       ¦
-+--------+------+-----------+------------+--------+------+---------+------------+-----------+---+------------+----------+----------+-----------------

Руководитель учреждения ____________________
М.П.                              (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер __________________________
(Ф.И.О.)

Дата составления _______________ Дата приема _________________

Исполнитель ________, тел. _____ Сотрудник __________ ________
(Ф.И.О.)               МОФОМС   (Ф.И.О.) (подпись)

Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО и МОФОМС от 18.08.2006 № 320/101