Сведения об умерших. Форма № 1-У (месячная)
Приложение N 4
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ Нарушение порядка представления статистической информации, а равно ¦ ¦ представление недостоверной статистической информации влечет ¦ ¦ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации¦ ¦ об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также ¦ ¦ статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 ¦ ¦ "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной ¦ ¦ статистической отчетности" ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ СВЕДЕНИЯ ОБ УМЕРШИХ ¦ ¦ за _________ 20__ г. ¦ ¦ (месяц) ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------- ---------------------- ¦ Предоставляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N 1-У ¦ ¦ ¦предоставления¦ ---------------------- +----------------------------------+--------------+ ¦юридические лица - органы ЗАГСа ¦ на 7 день ¦ Приказ Росстата: ¦субъекта Российской Федерации: ¦ после ¦ Об утверждении формы ¦ - территориальному органу ¦ отчетного ¦ от 19.06.2013 N 216 ¦ Росстата в субъекте Российской¦ периода ¦ О внесении изменений ¦ Федерации по установленному им¦ ¦ (при наличии) ¦ адресу ¦ ¦ от __________ N ___ ¦ ¦ ¦ от __________ N ___ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ Месячная ¦ -----------------------------------+--------------- ---------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование отчитывающейся организации _________________________________¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦ +-------------------------------------------------------------------------¦ ¦ Код ¦ Код ¦ ¦ формы +---------------------------------------------------------------+ ¦ по ОКУД ¦ отчитывающейся ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организации по ОКПО¦ ¦ ¦ +---------+-------------------+----------------------+--------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +---------+-------------------+----------------------+--------------------+ ¦ 0605008 ¦ ¦ ¦ ¦ ----------+-------------------+----------------------+--------------------- Район (город) по месту регистрации ________________________________________ ----------------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦ N ¦ 1-ая ¦ 2-ая ¦ 3-ая ¦ 4-ая ¦ 5-ая ¦ ¦ ¦ строки ¦ запись ¦ запись ¦ запись ¦ запись ¦ запись ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦N записи акта о смерти ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Дата регистрации: число, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦месяц, год ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Дата рождения: число, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦месяц, год ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Место рождения: субъект ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Пол: муж. - 1, жен. - 2 ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Гражданство ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Семейное положение: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состоял(а) в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зарегистрированном браке - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1, не состоял(а) в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зарегистрированном браке - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2, неизвестно - 9 ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Образование: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ профессиональное: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ высшее - 1, неполное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ высшее - 2, среднее - 3, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ начальное - 4; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общее: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ среднее (полное) - 5, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ основное - 6, начальное -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 7, не имеет начального - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 8, неизвестно - 9 ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Занятость: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ был(а) занят(а) в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ экономике: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ руководители и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ специалисты высшего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ уровня квалификации - 1, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ прочие специалисты - 2, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ квалифицированные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рабочие - 3, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ неквалифицированные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рабочие - 4, занятые на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ военной службе - 5; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ не был(а) занят(а) в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ экономике: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пенсионеры - 6, студенты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и учащиеся - 7, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ работавшие в личном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подсобном хозяйстве - 8, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ безработные - 9, прочие -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 10, не указано - 99 ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Последнее место жительства:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦субъект Российской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерации, район, город ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(внутригородской район, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦округ), пгт, сельская ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦администрация, сельский ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦населенный пункт, улица, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дом (корпус, строение) ¦ 10 ¦код ¦код ¦код ¦код ¦код ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Дата смерти: число, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦месяц, год ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Место смерти: субъект ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦район, город ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(внутригородской район, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦округ), пгт, сельская ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦администрация, сельский ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦населенный пункт, улица, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дом (корпус, строение) ¦ 12 ¦код ¦код ¦код ¦код ¦код ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Смерть наступила: на месте ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦происшествия - 1, в машине ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦скорой помощи - 2, в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационаре - 3, дома - 4, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в другом месте - 5 ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Для детей, умерших в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возрасте до 1 года: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Масса тела ребенка при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рождении ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Каким по счету был ребенок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦у матери ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Возраст матери ¦ 16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Смерть произошла: от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания - 1, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦несчастного случая, не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦связанного с производством,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- 2, несчастного случая, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦связанного с производством,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- 3, убийства - 4, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦самоубийства - 5, в ходе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦военных действий - 6, в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ходе террористических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦действий - 7, род смерти не¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦установлен - 8 ¦ 17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Причина смерти: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦а) ¦ 18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦б) ¦ 19 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦в) ¦ 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦г) ¦ 21 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦д) ¦ 22 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦II. Смерть в результате ДТП¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наступила: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на 8 - 30 сутки - 1, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в течение 7 суток - 2 ¦ 23 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Причина смерти установлена:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врачом, только установившим¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦смерть, - 1, врачом, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечившим умершего (врачом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦акушером-гинекологом, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦принимавшим роды, врачом- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неонатологом (педиатром), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечившим ребенка, - для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мертворожденных и умерших в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возрасте до 7 дней) - 2, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фельдшером (акушеркой) - 3,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦патологоанатомом - 4, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦судебно-медицинским ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦экспертом - 5 ¦ 24 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Серия, N медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свидетельства о смерти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(перинатальной смерти): ¦ 25 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Дата выдачи: число, месяц, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦год ¦ 26 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Окончательное - 1, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предварительное - 2 ¦ 27 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------- Справочно: общее количество умерших ______ (чел.) Всего листов _________ Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица) _____________ __________ ______________ (должность) (Ф.И.О.) (подпись) _________ E-mail:____ "__"____ 20__ год (номер (дата составления контакт- документа) ного телефона)
Источник - Приказ Росстата от 19.06.2013 № 216 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)
Похожие документы
- Сведения о сумме выплат и иных вознаграждений, о начисленных и уплаченных страховых взносах на обязательное пенсионное страхование и страховом стаже застрахованного лица за I квартал 2013 года. Форма № СЗВ-6-4 (образец заполнения)
- Сведения об улове рыбы, добыче других водных биоресурсов и производстве рыбной продукции. Форма № 1-П (рыба) (квартальная)
- Сведения об уличном травматизме. Форма № 2
- Сведения об укрупненных видах работ, выполненных собственными силами по договорам строительного подряда. Форма № 2-УВР
- Сведения об укомплектованности отделений, оказывающих помощь больным с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения, учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, участвующих в реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями, медицинским и иным персоналом. Форма № МСЗ-К2
