Сведения об углубленном диспансерном обследовании инвалидов и ветеранов Великой Отечественной войны, супругов погибших (умерших) инвалидов и участников Великой Отечественной войны и лиц, награжденных знаком "Жителю блокадного Ленинграда". Форма № 12-УДО-ВОВ (ежемесячная)
Приложение к Письму Минздравсоцразвития РФ от 12.01.2010 N 14-3/10/2-48
------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦СВЕДЕНИЯ ОБ УГЛУБЛЕННОМ ДИСПАНСЕРНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ ИНВАЛИДОВ И ВЕТЕРАНОВ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ¦ ¦ ВОЙНЫ, СУПРУГОВ ПОГИБШИХ (УМЕРШИХ) ИНВАЛИДОВ И УЧАСТНИКОВ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ И ЛИЦ, ¦ ¦ НАГРАЖДЕННЫХ ЗНАКОМ "ЖИТЕЛЮ БЛОКАДНОГО ЛЕНИНГРАДА" 1 ¦ ¦ за _________ 20__ г. ¦ ¦ (месяц) ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Представляют: ¦Сроки представления¦ Форма N 12-УДО-ВОВ +-----------------------------------------------------+-------------------+ ¦Федеральные учреждения здравоохранения, находящиеся в¦10 числа месяца, ¦ ¦ведении Минздравсоцразвития России, осуществляющие ¦следующего за ¦ ¦углубленное диспансерное обследование участников ВОВ:¦отчетным ¦ ------------- ¦- Минздравсоцразвития России ¦ ¦ ¦ежемесячная¦ ¦ ¦ ¦ ------------- ¦Федеральные учреждения здравоохранения, находящиеся в¦10 числа месяца, ¦ ¦ведении Федерального медико-биологического агентства,¦следующего за ¦ ¦осуществляющие углубленное диспансерное обследование ¦отчетным ¦ ¦участников ВОВ: ¦ ¦ ¦- Федеральное медико-биологическое агентство ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Органы управления здравоохранения субъектов ¦20 числа месяца, ¦ ¦Российской Федерации: ¦следующего за ¦ ¦- Минздравсоцразвития России ¦отчетным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федеральное медико-биологическое агентство - сводный ¦10 числа месяца, ¦ ¦отчет и по каждому учреждению здравоохранения: ¦следующего за ¦ ¦- Минздравсоцразвития России ¦отчетным ¦ +-----------------------------------------------------+-------------------+--------------------- ¦Наименование отчитывающегося учреждения здравоохранения ______________________________________¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦Почтовый адрес _______________________________________________________________________________¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ Код ¦ Код ¦ ¦ формы +--------------------------------------------------------------------------------------+ ¦по ОКУД¦ отчитывающегося ¦вид деятельности¦ территории ¦министерства (ведомства), ¦ ¦ ¦ ¦учреждения по ОКПО¦ по ОКВЭД ¦ по ОКАТО ¦органа управления по ОКОГУ¦ ¦ +-------+------------------+----------------+--------------+--------------------------+--------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +-------+------------------+----------------+--------------+--------------------------+--------+ --------+------------------+----------------+--------------+--------------------------+---------
1. Сведения об учреждениях здравоохранения, осуществляющих углубленное диспансерное обследование инвалидов и ветеранов Великой Отечественной войны, супругов погибших (умерших) инвалидов и участников Великой Отечественной войны и лиц, награжденных знаком "Жителю блокадного Ленинграда" (далее - Участники ВОВ)
(1000)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Всего¦ N ¦Число учреждений¦ Число ¦ Число Участников ВОВ, ¦ Число Участников ВОВ, ¦ ¦ ¦строки¦здравоохранения,¦ выездных ¦ прикрепленных ¦получающих на момент проведения¦ ¦ ¦ ¦ осуществляющих ¦ бригад для ¦ на медико-санитарное ¦ диспансеризации медицинскую ¦ ¦ ¦ ¦ углубленное ¦ проведения ¦ обслуживание ¦ помощь ¦ ¦ ¦ ¦ диспансерное ¦углубленного +-------------------------------+-------------------------------+ ¦ ¦ ¦ обследование ¦диспансерного¦Всего¦ из них: ¦Всего¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обследования ¦ +-------------------------+ +-------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ Участников ¦ ¦ прошедших ¦ проходящих ¦ ¦ прошедших ¦ проходящих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ВОВ с ¦ ¦углубленное ¦углубленное ¦ ¦углубленное ¦углубленное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ограниченной ¦ ¦диспансерное¦диспансерное¦ ¦диспансерное¦диспансерное¦ ¦ ¦ ¦ ¦подвижностью ¦ ¦обследование¦обследование¦ ¦обследование¦обследование¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в полном ¦ ¦ ¦ в полном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ объеме ¦ ¦ ¦ объеме ¦ ¦ +-----+------+----------------+-------------+-----+------------+------------+-----+------------+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ +-----+------+----------------+-------------+-----+------------+------------+-----+------------+------------+ ¦Всего¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+------+----------------+-------------+-----+------------+------------+-----+------------+-------------
2. Сведения об углубленном диспансерном обследовании Участников ВОВ
(2000)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование ¦ N ¦ Число проведенных исследований и консультаций врачей ¦ ¦ ¦строки+---------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦Всего¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ инвалидам и ¦супругам погибших¦лицам, награжденным¦ ¦ ¦ ¦ ¦ветеранам ВОВ¦ (умерших) ¦ знаком "Жителю ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ инвалидов ¦ блокадного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и участников ВОВ ¦ Ленинграда" ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦1. Лабораторные методы обследования: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦ развернутый клинический анализ крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦ общий анализ мочи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦ биохимический анализ крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦ онкомаркеры: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦ альфафетопротеин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦ РЭА ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦ СА-125 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦ ПСА общий 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦ СА-19-9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦ цитологическое исследование соскобов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ шейки матки и цервикального канала 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦2. Функциональная диагностика ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦ рентгенография органов грудной клетки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦ маммография/УЗИ молочных желез 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦ ультразвуковое исследование органов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ брюшной полости и органов малого таза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦ электрокардиографическое исследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦ измерение внутриглазного дна ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦ определение остроты зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦ офтальмоскопия глазного дна ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦3. Консультации врачей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦ терапевт (врач общей практики (семейный¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ врач), гериатр) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦ невролог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦ оториноларинголог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦ офтальмолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦ эндокринолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦ акушер-гинеколог 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦ уролог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦ травматолог-ортопед ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦4. Дополнительные методы обследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(по показаниям) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦ расшифровать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦5. Дополнительные консультации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦специалистов (по показаниям) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+ ¦ расшифровать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+--------------------
3. Результаты углубленного диспансерного обследования Участников ВОВ
(3000)
--------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование заболевания ¦ N ¦ Код ¦Число заболеваний,¦ ¦ (по классам и отдельным нозологиям) ¦строки¦по МКБ-10¦ выявленных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ у Участников ВОВ ¦ +-------------------------------------+------+---------+------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +-------------------------------------+------+---------+------------------+ ¦Всего ¦1.0 ¦A00 - T98¦ ¦ +-------------------------------------+------+---------+------------------+ ¦Некоторые инфекционные и паразитарные¦2.0 ¦A00 - B99¦ ¦ ¦болезни - всего ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+------+---------+------------------+ ¦ в том числе туберкулез ¦2.1 ¦A15 - A19¦ ¦ +-------------------------------------+------+---------+------------------+ ¦Злокачественные новообразования ¦3.0 ¦C00 - C97¦ ¦ +-------------------------------------+------+---------+------------------+ ¦Болезни крови и кроветворных органов,¦4.0 ¦D50 - D89¦ ¦ ¦отдельные нарушения, вовлекающие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунный механизм ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+------+---------+------------------+ ¦Болезни эндокринной системы, ¦5.0 ¦E00 - E90¦ ¦ ¦расстройства питания и нарушения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обмена веществ - всего ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+------+---------+------------------+ ¦ в том числе сахарный диабет ¦5.1 ¦E10 - E14¦ ¦ +-------------------------------------+------+---------+------------------+ ¦Психические расстройства и ¦6.0 ¦F00 - F99¦ ¦ ¦расстройства поведения ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+------+---------+------------------+ ¦Болезни нервной системы ¦7.0 ¦G00 - G99¦ ¦ +-------------------------------------+------+---------+------------------+ ¦Болезни глаза и его придаточного ¦8.0 ¦H00 - H59¦ ¦ ¦аппарата - всего ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+------+---------+------------------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ катаракта ¦8.1 ¦H25 - H26¦ ¦ +-------------------------------------+------+---------+------------------+ ¦ глаукома ¦8.2 ¦H40 ¦ ¦ +-------------------------------------+------+---------+------------------+ ¦ миопия ¦8.3 ¦H52,1 ¦ ¦ +-------------------------------------+------+---------+------------------+ ¦Болезни уха и сосцевидного отростка -¦9 ¦H60 - H95¦ ¦ ¦всего ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+------+---------+------------------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кондуктивная и нейросенсорная ¦9.1 ¦H90 ¦ ¦ ¦ потеря слуха ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+------+---------+------------------+ ¦Болезни системы кровообращения - ¦10 ¦I00 - I99¦ ¦ ¦всего ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+------+---------+------------------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ болезни, характеризующиеся ¦10.1 ¦I10 - I13¦ ¦ ¦ повышенным кровяным давлением ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+------+---------+------------------+ ¦ ишемическая болезнь сердца ¦10.2 ¦I20 - I25¦ ¦ +-------------------------------------+------+---------+------------------+ ¦Болезни органов дыхания ¦11.0 ¦J00 - J99¦ ¦ +-------------------------------------+------+---------+------------------+ ¦Болезни органов пищеварения ¦12.0 ¦K00 - K93¦ ¦ +-------------------------------------+------+---------+------------------+ ¦Болезни кожи и подкожной клетчатки ¦13.0 ¦L00 - L99¦ ¦ +-------------------------------------+------+---------+------------------+ ¦Болезни костно-мышечной системы и ¦14.0 ¦M00 - M99¦ ¦ ¦соединительной ткани ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+------+---------+------------------+ ¦Болезни мочеполовой системы ¦15.0 ¦N00 - N99¦ ¦ +-------------------------------------+------+---------+------------------+ ¦Симптомы, признаки и отклонения от ¦19.0 ¦R00 - R99¦ ¦ ¦нормы, выявленные при клинических и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лабораторных исследованиях ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+------+---------+------------------+ ¦Травмы, отравления и некоторые др. ¦20.0 ¦S00 - T98¦ ¦ ¦последствия воздействия внешних ¦ ¦ ¦ ¦ ¦причин ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------+------+---------+-------------------
4. Результаты углубленного диспансерного обследования Участников ВОВ
(4000)
---------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Ф.И.О. ¦ Результаты углубленного диспансерного обследования ¦ ¦п/п¦ участника +----------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ВОВ ¦Обследован(а) ¦Обследован(а)¦Обследован(а)¦Направлен(а) ¦Направлен(а) на оказание¦ ¦ ¦(полностью)¦в амбулаторно- ¦ на дому ¦ в условиях ¦на санаторно-¦специализированной мед. ¦ ¦ ¦ ¦поликлиническом¦ ¦ стационара ¦курортное ¦ помощи, в т.ч. ¦ ¦ ¦ ¦учреждении ¦ ¦ ¦лечение ¦ высокотехнологичной ¦ +---+-----------+---------------+-------------+-------------+-------------+------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +---+-----------+---------------+-------------+-------------+-------------+------------------------+ +---+-----------+---------------+-------------+-------------+-------------+------------------------+ ¦ ИТОГО:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------+---------------+-------------+-------------+-------------+-------------------------
1 Сведения представляются нарастающим итогом.
2 Обследование женщин.
3 Обследование мужчин.
Источник - Письмо Минздравсоцразвития России от 12.01.2010 № 14-3/10/2-48
Похожие документы
- Сведения об углубленном диспансерном обследовании инвалидов и ветеранов Великой Отечественной Войны, супругов погибших (умерших) инвалидов и участников Великой Отечественной Войны и лиц, награжденных знаком "Жителю блокадного Ленинграда". Форма № 12-УДО-ВОВ (ежемесячная). Вариант 2
- Сведения об углубленных диспансерных осмотрах ветеранов Великой Отечественной Войны
- Сведения об увольнении работников в связи с ликвидацией организаций либо сокращением численности или штата работников в моногородах. Форма № 3-МВМ (еженедельная)
- Сведения об увольнении работников в связи с ликвидацией организаций либо сокращением численности или штата работников градообразующих и системообразующих организаций. Форма № 2-МВГ (еженедельная)
- Сведения об увольнении работников в связи с ликвидацией организаций либо сокращением численности или штата работников, а также неполной занятости работников. Форма № 1-МВ (еженедельная)
