Сведения об углубленных диспансерных осмотрах ветеранов Великой Отечественной Войны
Приложение 4 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 9 февраля 2010 г. N 86
СВЕДЕНИЯ ОБ УГЛУБЛЕННЫХ ДИСПАНСЕРНЫХ ОСМОТРАХ ВЕТЕРАНОВ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ 1 ______________ (месяц) _______________________________________ наименование муниципального образования --------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Категории¦Всего ¦Осмотрено в¦Осмотрено¦Осмотрено¦Госпитализировано¦Направлено¦Впервые ¦ ¦ ¦состоит¦поликлинике¦на дому ¦выездной ¦ ¦на МСЭК ¦установлена ¦ ¦ ¦на ¦ ¦ ¦бригадой ¦ ¦ ¦группа ¦ ¦ ¦учете ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инвалидности¦ +---------+-------+-----------+---------+---------+-----------------+----------+------------+ ¦Инвалиды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ВОВ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-----------+---------+---------+-----------------+----------+------------+ ¦Участники¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ВОВ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------+-------+-----------+---------+---------+-----------------+----------+-------------
1 Сведения представляются нарастающим итогом.
____________________________________________ (исполнитель, должность, контактный телефон) _______________ (дата)
1. Сведения об учреждениях здравоохранения, осуществляющих углубленное диспансерное обследование инвалидов и ветеранов Великой Отечественной войны, супругов погибших (умерших) инвалидов и участников Великой Отечественной войны и лиц, награжденных знаком "Жителю блокадного Ленинграда" (далее - Участники ВОВ)
(1000)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Всего¦N строки¦Число учреждений¦Число ¦Число Участников ВОВ, ¦Число Участников ВОВ, ¦ ¦ ¦ ¦здравоохранения,¦выездных ¦прикрепленных на ¦получающих на момент проведения¦ ¦ ¦ ¦осуществляющих ¦бригад для ¦медико-санитарное обслуживание ¦диспансеризации медицинскую ¦ ¦ ¦ ¦углубленное ¦проведения ¦ ¦помощь ¦ ¦ ¦ ¦диспансерное ¦углубленного +-------------------------------+-------------------------------+ ¦ ¦ ¦обследование ¦диспансерного¦всего¦из них: ¦всего¦из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обследования ¦ +-------------------------+ +-------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦Участников ¦ ¦прошедших ¦проходящих ¦ ¦прошедших ¦проходящих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ВОВ с ¦ ¦углубленное ¦углубленное ¦ ¦углубленное ¦углубленное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ограниченной ¦ ¦диспансерное¦диспансерное¦ ¦диспансерное¦диспансерное¦ ¦ ¦ ¦ ¦подвижностью ¦ ¦обследование¦обследование¦ ¦обследование¦обследование¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в полном ¦ ¦ ¦в полном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦объеме ¦ ¦ ¦объеме ¦ ¦ +-----+--------+----------------+-------------+-----+------------+------------+-----+------------+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ +-----+--------+----------------+-------------+-----+------------+------------+-----+------------+------------+ ¦Всего¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+--------+----------------+-------------+-----+------------+------------+-----+------------+-------------
2. Сведения об углубленном диспансерном обследовании Участников ВОВ
(2000)
--------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование ¦N ¦Число проведенных исследований и ¦ ¦ ¦строки¦консультаций врачей ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+ ¦ ¦ ¦всего ¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦инвалидам¦супругам ¦лицам, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и ¦погибших ¦награжденным¦ ¦ ¦ ¦ ¦ветеранам¦(умерших) ¦знаком ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ВОВ ¦инвалидов ¦"Жителю ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и ¦блокадного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Участников¦Ленинграда" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ВОВ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦1. Лабораторные методы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обследования: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦развернутый клинический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анализ крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦общий анализ мочи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦биохимический анализ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦онкомаркеры: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦альфафетопротеин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦РЭА ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦СА-125 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦СА общий 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦СА-19-9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦цитологическое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование соскобов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шейки матки и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цервикального канала 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦2. Функциональная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагностика: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦рентгенография органов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦грудной клетки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦маммография/УЗИ молочных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦желез 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦ультразвуковое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование органов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦брюшной полости и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦органов малого таза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦электрокардиографическое¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦измерение внутриглазного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дна ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦определение остроты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦офтальмоскопия глазного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дна ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦3. Консультации врачей: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦терапевт (врач общей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- ¦ ¦практики (семейный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врач), гериатр) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦невролог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦оториноларинголог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦офтальмолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦эндокринолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦акушер-гинеколог 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦уролог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦травматолог-ортопед ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦4. Дополнительные методы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обследования (по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦расшифровать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦5. Дополнительные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+---------+----------+------------+ ¦расшифровать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------+------+-------+---------+----------+-------------
1 Обследование женщин.
2 Обследование мужчин.
3. Результаты углубленного диспансерного обследования Участников ВОВ
(3000)
--------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование заболевания (по классам и ¦N ¦Код по ¦Число ¦ ¦отдельным нозологиям) ¦строки¦МКБ-10 ¦заболеваний,¦ ¦ ¦ ¦ ¦выявленных у¦ ¦ ¦ ¦ ¦Участников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ВОВ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Всего ¦1.0 ¦A00-T98¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Некоторые инфекционные и паразитарные болезни¦2.0 ¦A00-B99¦ ¦ ¦- всего ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦в том числе туберкулез ¦2.1 ¦A15-A19¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Злокачественные новообразования ¦3.0 ¦C00-C97¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Болезни крови и кроветворных органов, ¦4.0 ¦D50-D89¦ ¦ ¦отдельные нарушения, вовлекающие иммунный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦механизм ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Болезни эндокринной системы, расстройства ¦5.0 ¦E00-E90¦ ¦ ¦питания и нарушения обмена веществ - всего ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦в том числе сахарный диабет ¦5.1 ¦E10-E14¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Психические расстройства и расстройства ¦6.0 ¦F00-F99¦ ¦ ¦поведения ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Болезни нервной системы ¦7.0 ¦G00-G99¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Болезни глаза и его придаточного аппарата - ¦8.0 ¦H00-H59¦ ¦ ¦всего ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦в том числе: катаракта ¦8.1 ¦H25-H26¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦глаукома ¦8.2 ¦H40 ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦миопия ¦8.3 ¦H52,1 ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Болезни уха и сосцевидного отростка - всего ¦9 ¦H60-H95¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦в том числе кондуктивная и нейросенсорная ¦9.1 ¦H90 ¦ ¦ ¦потеря слуха ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Болезни системы кровообращения - всего ¦10 ¦I00-I99¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦из них: болезни, характеризующиеся повышенным¦10.1 ¦I10-I13¦ ¦ ¦кровяным давлением ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦ишемическая болезнь сердца ¦10.2 ¦I20-I25¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Болезни органов дыхания ¦11.0 ¦J00-J99¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Болезни органов пищеварения ¦12.0 ¦K00-K93¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Болезни кожи и подкожной клетчатки ¦13.0 ¦L00-L99¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Болезни костно-мышечной системы и ¦14.0 ¦M00-M99¦ ¦ ¦соединительной ткани ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Болезни мочеполовой системы ¦15.0 ¦N00-N99¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Симптомы, признаки и отклонения от нормы, ¦19.0 ¦R00-R99¦ ¦ ¦выявленные при клинических и лабораторных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследованиях ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Травмы, отравления и некоторые др. ¦20.0 ¦S00-T98¦ ¦ ¦последствия воздействия внешних причин ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------------------------+------+-------+-------------
4. Результаты углубленного диспансерного обследования Участников ВОВ
(4000)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Ф.И.О. ¦Результаты углубленного диспансерного обследования ¦ ¦п/п¦Участника +-----------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ВОВ ¦обследован(а) в ¦обследован(а)¦обследован(а)¦направлен(а) на ¦направлен(а) на ¦ ¦ ¦(полностью)¦амбулаторно-поликлиническом¦на дому ¦в условиях ¦санаторно-курортное¦оказание ¦ ¦ ¦ ¦учреждении ¦ ¦стационара ¦лечение ¦специализированной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в т.ч. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦высокотехнологичной¦ +---+-----------+---------------------------+-------------+-------------+-------------------+-------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +---+-----------+---------------------------+-------------+-------------+-------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------+---------------------------+-------------+-------------+-------------------+-------------------+ ¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------+---------------------------+-------------+-------------+-------------------+--------------------
5. Информация об обеспечении Участников ВОВ необходимыми лекарственными средствами
(5000)
------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Общее ¦Количество ¦Количество¦Количество ¦Количество ¦Общая сумма ¦Количество ¦ ¦количество¦Участников ¦рецептов, ¦обслуженных¦рецептов, ¦за ¦обращений ¦ ¦Участников¦ВОВ, ¦выписанных¦рецептов, ¦выписанных ¦лекарственные¦Участников ВОВ¦ ¦ВОВ ¦сохранивших ¦данной ¦выписанных ¦данной ¦средства, ¦по вопросам ¦ ¦ ¦право на ¦категории ¦данной ¦категории ¦отпущенные ¦лекарственного¦ ¦ ¦обеспечение ¦граждан ¦категории ¦граждан, ¦данной ¦обеспечения ¦ ¦ ¦необходимыми ¦ ¦граждан ¦находящихся¦категории ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными¦ ¦ ¦на ¦граждан ¦ ¦ ¦ ¦средствами ¦ ¦ ¦отсроченном¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обеспечении¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в аптечных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждениях¦ ¦ ¦ +----------+--------------+----------+-----------+-----------+-------------+--------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +----------+--------------+----------+-----------+-----------+-------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------+--------------+----------+-----------+-----------+-------------+--------------- "__" __________ ____ г. _____________________________________ Руководитель _________ ______________ (фамилия, номер телефона исполнителя) (подпись) (расшифровка подписи)
Источник - Приказ Минздрава МО от 09.02.2010 № 86
Похожие документы
- Сведения об увольнении работников в связи с ликвидацией организаций либо сокращением численности или штата работников в моногородах. Форма № 3-МВМ (еженедельная)
- Сведения об увольнении работников в связи с ликвидацией организаций либо сокращением численности или штата работников градообразующих и системообразующих организаций. Форма № 2-МВГ (еженедельная)
- Сведения об увольнении работников в связи с ликвидацией организаций либо сокращением численности или штата работников, а также неполной занятости работников. Форма № 1-МВ (еженедельная)
- Сведения об увольнении работников в связи с ликвидацией организаций либо сокращением численности или штата работников в моногородах. Форма № 3-МВМ
- Сведения об увольнении работников в связи с ликвидацией организаций либо сокращением численности или штата работников градообразующих и системообразующих организаций. Форма № 2-МВГ
