Сведения об отпущенных лекарственных препаратах, предусмотренных перечнем лекарственных препаратов, лицам, больным гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лицам после трансплантации органов и (или) тканей, аптечной организацией. Форма № 05-ФР
Приложение N 7 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 февраля 2013 г. N 69н
Форма N 05-ФР
Министерство здравоохранения Российской Федерации ______________________________________ (наименование аптечной организации, медицинской организации) ______________________________________ ______________________________________ (адрес) Код аптечной, --------------------------- медицинской организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ОКПО, по ОГРН --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Сведения об отпущенных лекарственных препаратах, предусмотренных перечнем лекарственных препаратов, лицам, больным гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лицам после трансплантации органов и (или) тканей, аптечной организацией ________________________________________ (название, номер) за период с ________ по _______ 20__ г. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Ф.И.О. ¦Серия и номер¦Дата выписки¦ Дата отпуска ¦ Название ¦Форма выпуска ¦ Стоимость ¦ Отпущено ¦Идентификационный ¦ Основной регистрационный ¦ ¦ п/п ¦больного¦ выписанного ¦ рецепта ¦лекарственного¦ отпущенного ¦ и доза ¦ упаковки ¦ упаковок ¦ номер врача, ¦ номер (по ОКПО, по ОГРН) ¦ ¦ ¦ ¦ рецепта ¦ ¦ препарата ¦лекарственного¦лекарственного¦лекарственного¦лекарственных¦выписавшего рецепт¦ медицинской организации, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ препарата ¦ препарата ¦ препарата ¦ препарата ¦ ¦ выдавшей рецепт на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лекарственный препарат ¦ +------+--------+-------------+------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ +------+--------+-------------+------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ 1. Сведения о лицах, больных гемофилией ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦1.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+-------------+------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+ ¦1.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+-------------+------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+ ¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+-------------+------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+ ¦ 2. Сведения о лицах, больных муковисцидозом ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦2.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+-------------+------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+ ¦2.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+-------------+------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+ ¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+-------------+------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+ ¦ 3. Сведения о лицах, больных гипофизарным нанизмом ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦3.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+ ¦3.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+ ¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+ ¦ 4. Сведения о лицах, больных болезнью Гоше ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦4.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+ ¦4.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+ ¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+ ¦ 5. Сведения о лицах, больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦5.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+ ¦5.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+ ¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+ ¦ 6. Сведения о лицах, больных рассеянным склерозом ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦6.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+ ¦6.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+ ¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+ ¦ 7. Сведения о лицах, больных после трансплантации органов и (или) тканей ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦7.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+ ¦7.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+ ¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+ ¦итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------- Итого на общую сумму (прописью) _____________________ руб. _____ коп. Руководитель ____________________________________________ ______________________ ____________________ (Ф.И.О.) (подпись) Дата "__" ___________________ 20__ г.
Источник - Приказ Минздрава России от 15.02.2013 № 69н
Похожие документы
- Сведения об отправлении и прибытии судов по видам плавания национальности флага судов на морском транспорте. Форма № М-1 (годовая)
- Сведения о сумме выплат и иных вознаграждений, о начисленных и уплаченных страховых взносах на обязательное пенсионное страхование и страховом стаже застрахованного лица. Форма № СЗВ-6-4
- Сведения об отпуске электрической энергии в единую национальную (общероссийскую) электрическую сеть и отпуске электрической энергии из единой национальной (общероссийской) электрической сети
- Сведения об отпуске покупателям реализованного движимого военного имущества МЧС России
- Сведения об отпуске покупателям реализованного движимого имущества системы МВД России по подразделениям МВД России
