Сведения об осуществлении санитарно-карантинного контроля в пунктах пропуска на российском участке внешней границы Таможенного союза. Форма № 25-12 (месячная)

Приложение N 5

---------------------------------------------------------------------------
¦     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ      ¦
¦                         И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА                         ¦
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
¦                  ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ                   ¦
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
¦         КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ         ¦
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
¦                   ПРЕДОСТАВЛЯЕТСЯ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ                    ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦       Нарушение порядка представления статистической информации,        ¦
¦  а равно представление недостоверной статистической информации влечет   ¦
¦ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации¦
¦       об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ,       ¦
¦   а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1    ¦
¦ "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной  ¦
¦                       статистической отчетности"                        ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------
¦СВЕДЕНИЯ ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ САНИТАРНО-КАРАНТИННОГО КОНТРОЛЯ В ПУНКТАХ¦
¦ ПРОПУСКА НА РОССИЙСКОМ УЧАСТКЕ ВНЕШНЕЙ ГРАНИЦЫ ТАМОЖЕННОГО СОЮЗА  ¦
¦                  за ____________ месяц ____ года                  ¦
---------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------- ----------------------
¦         Представляют:         ¦      Сроки       ¦ ¦   Форма N 25-12    ¦
¦                               ¦  представления   ¦ ----------------------
+-------------------------------+------------------+
¦управления Роспотребнадзора по ¦до 5 числа месяца,¦  Утверждена Приказом
¦субъектам Российской Федерации,¦следующего за     ¦   Роспотребнадзора
¦по железнодорожному транспорту:¦отчетным          ¦  от 31 октября 2012 г.
¦- ФБУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора  ¦                  ¦         N 1056
¦ФБУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора:   ¦до 10 числа       ¦
¦- Роспотребнадзору             ¦месяца, следующего¦ ----------------------
¦                               ¦за отчетным       ¦ ¦      Месячная      ¦
--------------------------------+------------------- ----------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации _________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦  Код  ¦                               Код                               ¦
¦ формы +-----------------------------------------------------------------+
¦по ОКУД¦  отчитывающейся   ¦                     ¦                       ¦
¦       ¦организации по ОКПО¦                     ¦                       ¦
+-------+-------------------+---------------------+-----------------------+
¦   1   ¦         2         ¦                     ¦                       ¦
+-------+-------------------+---------------------+-----------------------+
--------+-------------------+---------------------+------------------------

Код по ОКЕИ: единица - 642,
человек - 792, тонна - 168

-------------------------------------------------------------------------------------------
¦                            ¦N    ¦Единица¦ВСЕ-¦    в том числе по пунктам пропуска:     ¦
¦                            ¦стро-¦измере-¦ГО  +-----------------------------------------+
¦                            ¦ки   ¦ния    ¦    ¦пункт¦пункт¦пункт¦пункт¦пункт¦пункт¦пункт¦
¦                            ¦     ¦       ¦    ¦про- ¦про- ¦про- ¦про- ¦про- ¦про- ¦про- ¦
¦                            ¦     ¦       ¦    ¦пуска¦пуска¦пуска¦пуска¦пуска¦пуска¦пуска¦
¦                            ¦     ¦       ¦    ¦(впи-¦(впи-¦(впи-¦(впи-¦(впи-¦(впи-¦(впи-¦
¦                            ¦     ¦       ¦    ¦сать)¦сать)¦сать)¦сать)¦сать)¦сать)¦сать)¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦             1              ¦  2  ¦   3   ¦ 4  ¦  5  ¦  6  ¦  7  ¦  8  ¦  9  ¦ 10  ¦ ... ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦   ПРИБЫТИЕ/ВВОЗ в РОССИЮ   ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦Количество досмотренных     ¦01   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦транспортных средств        ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ из них количество          ¦02   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ транспортных средств,      ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ въезд которых временно     ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ приостановлен              ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦Количество лиц, досмотренных¦03   ¦человек¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦на наличие признаков        ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦инфекционных заболеваний    ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ из них количество          ¦04   ¦человек¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ выявленных больных и/или   ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ лиц с подозрением на       ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ инфекционные заболевания   ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦Количество лиц с повышенным ¦05   ¦человек¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦уровнем ионизирующего       ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦излучения, подвергнутых     ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦санитарно-карантинному      ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦контролю (СКК)              ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ из них количество          ¦06   ¦человек¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ выявленных лиц с уровнем   ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ ионизирующего излучения,   ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ требующим проведения       ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ мероприятий по             ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ радиационной безопасности  ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦Количество партий грузов,   ¦07   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦подлежащих СКК, - всего     ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦(сумма строк 08 - 19;       ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦сумма строк 20, 21)         ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  в том числе               ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦  (из строки 07):           ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦  1 группы товаров, грузов  ¦08   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦  раздела II ЕПТ            ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  2 группы                  ¦09   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  3 группы                  ¦10   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  4 группы                  ¦11   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  5 группы                  ¦12   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  6 группы                  ¦13   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  7 группы                  ¦14   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  8 группы                  ¦15   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  9 группы                  ¦16   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  10 группы                 ¦17   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  11 группы                 ¦18   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  группа товаров,           ¦19   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦  подлежавших СКК по системе¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦  управления рисками        ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ Количество партий грузов, в¦20   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ отношении которых проведен ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ документарный санитарно-   ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ карантинный контроль       ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ сотрудниками таможенных    ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ органов (из строки 07)     ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ Количество партий грузов,  ¦21   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ на которые предъявлены     ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ документы должностным лицам¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ органа Роспотребнадзора,   ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ осуществляющего СКК, -     ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ всего (из строки 07)       ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ из них:                    ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ Количество партий грузов,  ¦22   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ досмотренных должностными  ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ лицами Роспотребнадзора при¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ осуществлении СКК, - всего ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ (из строки 21;             ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ сумма строк 23 - 34)       ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  в том числе:              ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦  1 группа товаров, грузов  ¦23   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦  раздела II ЕПТ            ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  2 группа                  ¦24   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  3 группа                  ¦25   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  4 группа                  ¦26   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  5 группа                  ¦27   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  6 группа                  ¦28   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  7 группа                  ¦29   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  8 группа                  ¦30   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  9 группа                  ¦31   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  10 группа                 ¦32   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  11 группа                 ¦33   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  группа товаров,           ¦34   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦  подлежавших СКК по системе¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦  управления рисками        ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ Объем партий грузов,       ¦35   ¦тонна  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ досмотренных должностными  ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ лицами Роспотребнадзора при¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ осуществлении СКК, - всего ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ (сумма строк 36 - 47)      ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  в том числе:              ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦  1 группа товаров, грузов  ¦36   ¦тонна  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦  раздела II ЕПТ            ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  2 группа                  ¦37   ¦тонна  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  3 группа                  ¦38   ¦тонна  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  4 группа                  ¦39   ¦тонна  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  5 группа                  ¦40   ¦тонна  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  6 группа                  ¦41   ¦тонна  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  7 группа                  ¦42   ¦тонна  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  8 группа                  ¦43   ¦тонна  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  9 группа                  ¦44   ¦тонна  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  10 группа                 ¦45   ¦тонна  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  11 группа                 ¦46   ¦тонна  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  группа товаров,           ¦47   ¦тонна  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦  подлежавших СКК по системе¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦  управления рисками        ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ Количество партий грузов,  ¦48   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ ввоз которых был запрещен  ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ (временно приостановлен), -¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ всего (из строки 21;       ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ сумма строк 49 - 60)       ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  в том числе:              ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦  1 группа товаров, грузов  ¦49   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦  раздела II ЕПТ            ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  2 группа                  ¦50   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  3 группа                  ¦51   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  4 группа                  ¦52   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  5 группа                  ¦53   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  6 группа                  ¦54   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  7 группа                  ¦55   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  8 группа                  ¦56   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  9 группа                  ¦57   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  10 группа                 ¦58   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  11 группа                 ¦59   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  группа товаров,           ¦60   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦  подлежавших СКК по        ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦  системе управления рисками¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ Объем партий грузов, ввоз  ¦61   ¦тонна  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ которых был запрещен       ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ (временно приостановлен), -¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ всего (сумма строк 62 - 73)¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  в том числе:              ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦  1 группа товаров, грузов  ¦62   ¦тонна  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦  раздела II ЕПТ            ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  2 группа                  ¦63   ¦тонна  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  3 группа                  ¦64   ¦тонна  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  4 группа                  ¦65   ¦тонна  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  5 группа                  ¦66   ¦тонна  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  6 группа                  ¦67   ¦тонна  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  7 группа                  ¦68   ¦тонна  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  8 группа                  ¦69   ¦тонна  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  9 группа                  ¦70   ¦тонна  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  10 группа                 ¦71   ¦тонна  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  11 группа                 ¦72   ¦тонна  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  группа товаров,           ¦73   ¦тонна  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦  подлежавших СКК по        ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦  системе управления рисками¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦  ОТБЫТИЕ/ВЫВОЗ из РОССИИ   ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦Количество досмотренных     ¦74   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦транспортных средств        ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ из них количество          ¦75   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ транспортных средств,      ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ выезд которых временно     ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ приостановлен              ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦Количество лиц, досмотренных¦76   ¦человек¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦на наличие необходимых      ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦профилактических прививок   ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦Количество лиц, досмотренных¦77   ¦человек¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦на наличие признаков        ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦инфекционных заболеваний    ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ из них количество          ¦78   ¦человек¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ выявленных больных и/или   ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ лиц с подозрением на       ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ инфекционные заболевания   ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦Количество лиц с повышенным ¦79   ¦человек¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦уровнем ионизирующего       ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦излучения, подвергнутых     ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦санитарно-карантинному      ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦контролю (СКК)              ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ из них количество          ¦80   ¦человек¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ выявленных лиц с уровнем   ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ ионизирующего излучения,   ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ требующим проведения       ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ мероприятий по             ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ радиационной безопасности  ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦Количество партий товаров с ¦81   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦повышенным уровнем ионизиру-¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ющего излучения, в отношении¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦которых должностными лицами ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦Роспотребнадзора осуществля-¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ющих СКК, проводились       ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦контрольные мероприятия     ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦Количество партий грузов,   ¦82   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦вывозимых через пункт       ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦пропуска, на которые        ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦предъявлены документы       ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦должностным лицам органа    ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦Роспотребнадзора,           ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦осуществляющего СКК         ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦Количество партий грузов,   ¦83   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦досмотренных должностными   ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦лицами Роспотребнадзора при ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦осуществлении СКК           ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦Объем партий грузов,        ¦84   ¦тонна  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦досмотренных должностными   ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦лицами Роспотребнадзора при ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦осуществлении СКК           ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦Количество партий грузов,   ¦85   ¦единица¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦вывоз которых был запрещен  ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦(временно приостановлен)    ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦(из строки 82)              ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦Объем партий грузов, вывоз  ¦86   ¦тонна  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦которых был запрещен        ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦(временно приостановлен)    ¦     ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
-----------------------------+-----+-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------

Руководитель органа, организации  __________________   ____________________
(Ф.И.О.)             (подпись)

Должностное лицо, ответственное
за составление формы              __________________   ________   _________
(должность)       (Ф.И.О.)   (подпись)

__________________ "__" ________ 20__ год
(номер контактного   (дата составления
телефона)            документа)

Источник - Приказ Роспотребнадзора от 31.10.2012 № 1056 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)