Сведения об обеспечении за счет средств федерального бюджета учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения антивирусными препаратами для лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека и вирусными гепатитами B и C по субъекту Российской Федерации. Форма № 1
Приложение N 1 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 22 апреля 2010 г. N 287
Форма N 1
Сведения об обеспечении за счет средств федерального бюджета учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения антивирусными препаратами для лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека и вирусными гепатитами B и C 1 ___________________________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральному медико-биологическому агентству, а также учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных Российской академии медицинских наук) Учреждение-получатель (наименование федерального учреждения (учреждения), оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздравсоцразвития России, Роспотребнадзору, ФМБА России, РАМН, или учреждения здравоохранения субъекта Российской Федерации): Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя: ________________________________ Телефон, факс, E-mail: ____________________________________________________ на "1" ________________ 20__ года (месяца) --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование антивирусных ¦Количество антивирусных препаратов для¦ ¦п/п¦ препаратов для лечения лиц, ¦ лечения лиц, инфицированных вирусом ¦ ¦ ¦ инфицированных вирусом ¦ иммунодефицита человека и вирусными ¦ ¦ ¦ иммунодефицита и вирусными ¦ гепатитами B и C ¦ ¦ ¦ гепатитами B и C +--------------------------------------+ ¦ ¦ ¦план,¦в том числе¦постав- ¦в том числе¦ ¦ ¦ ¦всего¦для детей ¦лено на ¦для детей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(0 - 17 лет¦отчетную¦(0 - 17 лет¦ ¦ ¦ ¦ ¦включитель-¦дату, ¦включитель-¦ ¦ ¦ ¦ ¦но) ¦всего ¦но) ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦1 ¦Абакавир, таблетки 0,3 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦2 ¦Абакавир, раствор для приема ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутрь 20 мг/мл, флаконы 240 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦3 ¦Абакавир + Зидовудин + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ламивудин, таблетки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦4 ¦Абакавир + Ламивудин, таблетки¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦5 ¦Атазанавир, капсулы 0,2 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦6 ¦Атазанавир, капсулы 0,15 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦7 ¦Дарунавир, таблетки 0,6 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦8 ¦Дарунавир, таблетки 0,4 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦9 ¦Диданозин, капсулы 0,4 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦10 ¦Диданозин, капсулы 0,25 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦11 ¦Диданозин, таблетки 0,1 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦12 ¦Диданозин, флаконы 2,0 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦13 ¦Зидовудин, капсулы 0,1 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦14 ¦Зидовудин, таблетки 0,3 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦15 ¦Зидовудин, в/в раствор 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг/мл, флаконы 20 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦16 ¦Зидовудин, в/в раствор 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг/мл, флаконы 200 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦17 ¦Индинавир, капсулы 0,4 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦18 ¦Ламивудин, таблетки 0,15 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦19 ¦Ламивудин, раствор для приема ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутрь 10 мг/мл, флаконы 240 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦20 ¦Ламивудин + Зидовудин, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦таблетки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦21 ¦Лопинавир + Ритонавир, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦таблетки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦22 ¦Лопинавир + Ритонавир, раствор¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для приема внутрь, флаконы 60 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦23 ¦Невирапин, таблетки 0,2 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦24 ¦Невирапин, суспензия 10 мг/мл,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦флаконы 240 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦25 ¦Нелфинавир, таблетки 0,25 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦26 ¦Нелфинавир, порошок для приема¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутрь 50 мг/г, флаконы 144 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦27 ¦Ралтегравир, таблетки 0,4 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦28 ¦Ритонавир, капсулы 0,1 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦29 ¦Саквинавир, таблетки 0,5 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦30 ¦Ставудин, капсулы 0,04 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦31 ¦Ставудин, капсулы 0,03 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦32 ¦Ставудин, порошок для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приготовления раствора для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приема внутрь, флаконы 0,2 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦33 ¦Фосампренавир, таблетки 0,7 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦34 ¦Фосампренавир, суспензия для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приема внутрь 50 мг/мл, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦флаконы 225 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦35 ¦Фосфазид, таблетки 0,2 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦36 ¦Энфувиртид, комплект для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦введения 1 дозы препарата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦37 ¦Этравирин, таблетки 0,1 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦38 ¦Эфавиренз, таблетки 0,6 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦39 ¦Эфавиренз, капсулы 0,2 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦37 ¦Интерферон альфа-2a (ампулы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦флаконы, шприцы, шприц-ручки) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦38 ¦Интерферон альфа-2b (ампулы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦флаконы, шприцы, шприц-ручки) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦39 ¦Пегилированный интерферон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦альфа-2a (ампулы, флаконы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шприцы, шприц-ручки) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-----+-----------+--------+-----------+ ¦40 ¦Пегилированный интерферон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦альфа-2b (ампулы, флаконы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шприцы, шприц-ручки) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+------------------------------+-----+-----------+--------+------------ Должность исполнителя __________ ___________ ______ (Ф.И.О.) (подпись) (дата) Телефон, факс: E-mail:
1 Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/ (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.04.2010 № 287
Похожие документы
- Сведения об использовании лимита финансирования геологоразведочных работ за счет федерального бюджета Российской Федерации. Форма № 1-фгр (месячная)
- Сведения о стоимости выполненных работ и затрат на объектах, финансируемых за счет средств бюджета Московской области на государственные капитальные вложения
- Сведения о стоимости выполненных работ и затрат на объектах, финансируемых за счет средств целевого бюджетного инвестиционного фонда Московской области
- Сведения об использовании медицинского оборудования в учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, закупаемого за счет субсидий федерального бюджета, в целях реализации мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях. Форма № МДТП-МО2
- Сведения об использовании медицинского оборудования в учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, закупаемого за счет субсидий федерального бюджета в целях реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями. Форма № МСЗ-МО2
