Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук). Отчетная форма № 67-МО-МЗ
Приложение N 7 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. N 212н
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, ¦ ¦ оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству ¦ ¦здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному¦ ¦ медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук) ¦ ¦ за ______________________ 20__ г. ¦ ¦ (квартал, год) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Представляет ежеквартально¦Сроки представления: ¦Отчетная форма ¦ ¦и за отчетный год: ¦ ¦N 67-МО-МЗ ¦ +---------------------------+-------------------------+Утверждена приказом¦ ¦медицинская организация, ¦квартальная - не позднее¦Минздравсоцразвития¦ ¦оказывающая ¦5 числа месяца,¦России от ¦ ¦высокотехнологичную ¦следующего за отчетным¦11.03.2012 N 212н ¦ ¦медицинскую помощь, - ¦периодом; ¦ ¦ ¦Министерству ¦ ¦ ¦ ¦здравоохранения и ¦годовая - не позднее 15¦ ¦ ¦социального развития ¦января года, следующего¦ ¦ ¦Российской Федерации, ¦за отчетным ¦ ¦ ¦Федеральному медико- ¦ ¦ ¦ ¦биологическому агентству, ¦ ¦ ¦ ¦Российской академии ¦ ¦ ¦ ¦медицинских наук - нужное ¦ ¦ ¦ ¦подчеркнуть ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-------------------------+-------------------+ ¦Наименование медицинской организации ¦ Квартальная, ¦ ¦____________________________________________________ ¦ годовая, ¦ ¦Юридический адрес, адрес электронной почты _________ ¦ (нужное ¦ ¦____________________________________________________ ¦ подчеркнуть) ¦ +-----------------------------------------------------+ ¦ ¦Код формы ¦ Код ¦ ¦ ¦ по ОКУД +------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦медицинской ¦ территории ¦ министерства ¦ ¦ ¦ ¦организации ¦ по ОКАТО ¦ (ведомства), ¦ ¦ ¦ ¦ по ОКПО ¦ ¦ органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ управления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ОКОГУ ¦ ¦ +----------+------------+-------------+---------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------+------------+-------------+---------------+-------------------- Раздел 1. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь ------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование ¦Плановые¦ Сведения об объеме оказанной высокотехнологичной ¦ ¦п/п¦ профиля ¦ объемы ¦ медицинской помощи (чел.) ¦ ¦ ¦высокотехнологичной¦ ВМП +--------------------------------------------------------------+ ¦ ¦медицинской помощи ¦ (чел.) ¦ ¦ в том числе ¦ ¦ ¦ 1 ¦ ¦всего+--------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мужчины ¦женщины ¦ дети ¦дети-инвалиды ¦городские¦жители¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ жители ¦ села ¦ +---+-------------------+--------+-----+--------+--------+------+--------------+---------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ +---+-------------------+--------+-----+--------+--------+------+--------------+---------+------+ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------+--------+-----+--------+--------+------+--------------+---------+------+ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------+--------+-----+--------+--------+------+--------------+---------+------+ ¦Итого оказано ВМП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------+--------+-----+--------+--------+------+--------------+---------+------- -------------------------------- 1 Далее - ВМП. Раздел 2. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь, по субъектам Российской Федерации ------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Субъекты ¦Наименование¦ Сведения о числе граждан, которым ¦Всего¦ ¦п/п¦ Российской ¦ профиля ¦ оказана ВМП по профилям (чел.) ¦ ¦ ¦ ¦ Федерации, ¦ ВМП +-----------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ населению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ которых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ оказана ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ВМП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организацией¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦факт - всего¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦в том числе¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дети ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦ ¦Итого оказана ВМП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦ ¦в том числе детям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------ Руководитель медицинской организации __________ ______________ (подпись) (Ф.И.О.) Ответственный исполнитель _________________________________________ (Ф.И.О., должность, контактный телефон) М.П. Дата
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 11.03.2012 № 212н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации. Отчетная форма № 67-МО-ОУЗ
- Сведения об объеме работ по научно-методическому обеспечению экспертной деятельности, выполненных работниками федерального государственного судебно-экспертного учреждения Минюста России
- Сведения об объемах бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете субъекта Российской Федерации, на реализацию федеральной целевой программы "Развитие мелиорации земель сельскохозяйственного назначения России на 2014 - 2020 годы", а также об объемах средств сельскохозяйственных товаропроизводителей (приложение к соглашению о предоставлении субсидий из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на реализацию федеральной целевой программы "Развитие мелиорации земель сельскохозяйственного назначения России на 2014 - 2020 годы")
- Сведения об объемах субсидий, предоставляемых субъекту Российской Федерации, на реализацию федеральной целевой программы "Развитие мелиорации земель сельскохозяйственного назначения России на 2014 - 2020 годы", целевых индикаторах и показателях результативности (приложение к соглашению о предоставлении субсидий из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на реализацию федеральной целевой программы "Развитие мелиорации земель сельскохозяйственного назначения России на 2014 - 2020 годы")
- Сведения об объектах налогообложения: процессинговый центр тотализатора (букмекерской конторы), пункт прима ставок тотализатора (букмекерской конторы) (приложение к заявлению о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес)
