Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации. Отчетная форма № 67-МО-ОУЗ
Приложение N 5 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. N 212н
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, ¦ ¦ оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта ¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦ за ______________________ 20__ г. ¦ ¦ (квартал, год) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Представляет ежеквартально¦Сроки представления: ¦Отчетная форма ¦ ¦и за отчетный год: ¦ ¦N 67-МО-ОУЗ ¦ +---------------------------+-------------------------+Утверждена приказом¦ ¦медицинская организация, ¦квартальная - не позднее¦Минздравсоцразвития¦ ¦оказывающая ¦5 числа месяца,¦России ¦ ¦высокотехнологичную ¦следующего за отчетным¦от 11 марта 2012 г.¦ ¦медицинскую помощь 1 , ¦периодом; ¦N 212н ¦ ¦находящаяся в ведении ¦ ¦ ¦ ¦субъекта Российской ¦годовая - не позднее 15¦ ¦ ¦Федерации - органу ¦января года, следующего¦ ¦ ¦исполнительной власти ¦за отчетным ¦ ¦ ¦субъекта Российской ¦ ¦ ¦ ¦Федерации в сфере ¦ ¦ ¦ ¦здравоохранения ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-------------------------+-------------------+ ¦Наименование медицинской организации ________________¦ Квартальная, ¦ ¦Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной ¦ годовая ¦ ¦почты ______________________________________________ ¦ (нужное ¦ +-----------------------------------------------------+ подчеркнуть) ¦ ¦Код формы ¦ Код ¦ ¦ ¦ по ОКУД ¦ ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦медицинской ¦ территории ¦ министерства ¦ ¦ ¦ ¦организации ¦ по ОКАТО ¦ (ведомства), ¦ ¦ ¦ ¦ по ОКПО ¦ ¦ органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ управления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ОКОГУ ¦ ¦ +----------+------------+-------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------+------------+-------------+---------------+-------------------- -------------------------------- 1 Далее - ВМП. ------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦ Профили ВМП ¦Плановые¦ Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.) ¦ ¦п/п¦ ¦ объемы +--------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ВМП ¦ ¦ в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ (чел.) ¦всего+--------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мужчины ¦женщины ¦ дети ¦дети-инвалиды ¦городские¦жители¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ жители ¦ села ¦ +---+------------------+--------+-----+--------+--------+------+--------------+---------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ +---+------------------+--------+-----+--------+--------+------+--------------+---------+------+ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------+--------+-----+--------+--------+------+--------------+---------+------+ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------+--------+-----+--------+--------+------+--------------+---------+------+ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------+--------+-----+--------+--------+------+--------------+---------+------+ ¦ Итого оказана ВМП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------+--------+-----+--------+--------+------+--------------+---------+------- Руководитель медицинской организации _______________ ______________ (подпись) (Ф.И.О.) Ответственный исполнитель __________________________________________________ (Ф.И.О., должность, контактный телефон) М.П. Дата
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 11.03.2012 № 212н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Сведения об объеме работ по научно-методическому обеспечению экспертной деятельности, выполненных работниками федерального государственного судебно-экспертного учреждения Минюста России
- Сведения об объемах бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете субъекта Российской Федерации, на реализацию федеральной целевой программы "Развитие мелиорации земель сельскохозяйственного назначения России на 2014 - 2020 годы", а также об объемах средств сельскохозяйственных товаропроизводителей (приложение к соглашению о предоставлении субсидий из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на реализацию федеральной целевой программы "Развитие мелиорации земель сельскохозяйственного назначения России на 2014 - 2020 годы")
- Сведения об объемах субсидий, предоставляемых субъекту Российской Федерации, на реализацию федеральной целевой программы "Развитие мелиорации земель сельскохозяйственного назначения России на 2014 - 2020 годы", целевых индикаторах и показателях результативности (приложение к соглашению о предоставлении субсидий из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на реализацию федеральной целевой программы "Развитие мелиорации земель сельскохозяйственного назначения России на 2014 - 2020 годы")
- Сведения об объектах налогообложения: процессинговый центр тотализатора (букмекерской конторы), пункт прима ставок тотализатора (букмекерской конторы) (приложение к заявлению о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес)
- Сведения об объемах и стоимости скорой медицинской помощи
