Сведения об объемах ввоза лекарственных препаратов, находящихся в обращении на территории Российской Федерации

Приложение N 4 к Методике установления производителями лекарственных препаратов предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России

и ФСТ России
от 3 ноября 2010 г. N 961н/527-а

            Сведения об объемах ввоза лекарственных препаратов,
находящихся в обращении на территории Российской Федерации

__________________________________________________________
(наименование организации-заявителя)

----------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование ¦Номер¦Дата¦Серия¦Количество¦Номер ¦Дата  ¦Ввозная цена¦Таможенная¦Транс- ¦
¦п/п¦лекарственного¦ ГТД ¦ГТД ¦     ¦ упаковок ¦декла-¦декла-¦одной по-   ¦пошлина и ¦портные¦
¦   ¦  препарата   ¦     ¦    ¦     ¦          ¦рации ¦рации ¦требитель-  ¦таможенное¦расходы¦
¦   ¦              ¦     ¦    ¦     ¦          ¦      ¦      ¦ской упа-   ¦оформление¦       ¦
¦   ¦              ¦     ¦    ¦     ¦          ¦      ¦      ¦ковки, руб. ¦          ¦       ¦
¦   ¦              ¦     ¦    ¦     ¦          ¦      ¦      ¦(без НДС)   ¦          ¦       ¦
¦   +--------------+     ¦    ¦     ¦          ¦      ¦      +------------+----------+-------+
¦   ¦МНН ¦торговое ¦     ¦    ¦     ¦          ¦      ¦      ¦            ¦          ¦       ¦
¦   ¦    ¦название ¦     ¦    ¦     ¦          ¦      ¦      +------------+----------+       ¦
¦   ¦    ¦         ¦     ¦    ¦     ¦          ¦      ¦      ¦            ¦          ¦       ¦
+---+----+---------+-----+----+-----+----------+------+------+------------+----------+-------+
¦ 1 ¦ 2  ¦    3    ¦  4  ¦ 5  ¦  6  ¦    7     ¦  8   ¦  9   ¦     10     ¦    11    ¦   12  ¦
+---+----+---------+-----+----+-----+----------+------+------+------------+----------+-------+
¦   ¦    ¦         ¦     ¦    ¦     ¦          ¦      ¦      ¦                               ¦
+---+----+---------+-----+----+-----+----------+------+------+-------------------------------+
¦   ¦    ¦         ¦     ¦    ¦     ¦          ¦      ¦      ¦                               ¦
----+----+---------+-----+----+-----+----------+------+------+--------------------------------

Руководитель организации-заявителя _____________   ________________
(подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)      _____________   ________________
(подпись)         (Ф.И.О.)

Дополнительно в электронном виде представляются данные об объемах ввоза лекарственных препаратов по всем фактическим ценам и их объему за предшествующий год.

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России № 961н, ФСТ России № 527-а от 03.11.2010 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)