Сведения об объемах отпуска лекарственного препарата
Приложение N 1 к Методике установления производителями лекарственных препаратов предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России
и ФСТ России
от 3 ноября 2010 г. N 961н/527-а
Сведения об объемах отпуска лекарственного препарата ___________________________________________________________________________ (наименование организации-заявителя) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование ¦ Лекарственная ¦ Количество в ¦ Количество ¦Средневзвешенная¦ Объем ¦ ¦п/п¦лекарственного препарата¦форма, дозировка¦потребительской¦ отпущенного ¦фактическая цена¦ реализации ¦ ¦ +------------------------+ или ¦ упаковке ¦лекарственного¦ отпуска ¦лекарственного¦ ¦ ¦ МНН 1 ¦ торговое ¦ концентрация, ¦ ¦ препарата ¦ лекарственного ¦ препарата ¦ ¦ ¦ ¦ название ¦ объем, ¦ ¦ ¦ препарата за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ активность в ¦ ¦ ¦потребительскую ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ единицах ¦ ¦ ¦ упаковку (без ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ действия ¦ ¦ ¦ НДС), руб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тыс. ¦ тыс. ¦ отчет ¦ тыс. руб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ шт. ¦ руб. ¦ ¦ ¦ +---+------------+-----------+----------------+---------------+-------+------+----------------+--------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +---+------------+-----------+----------------+---------------+-------+------+----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+-----------+----------------+---------------+-------+------+----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+------------+-----------+----------------+---------------+-------+------+----------------+--------------- Дополнительно в электронном виде представляются данные об объемах реализации лекарственных препаратов по всем фактическим ценам и их объему за предшествующий год. -------------------------------- 1 Международное непатентованное наименование. Руководитель организации-заявителя _____________ ________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Исполнитель (Ф.И.О., телефон) _____________ ________________ (подпись) (Ф.И.О.)
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России № 961н, ФСТ России № 527-а от 03.11.2010 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Похожие документы
- Сведения об объекте (объектах) капитального строительства государственной собственности субъекта Российской Федерации (муниципальной собственности) и объемах финансирования (приложение к соглашению о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование объектов капитального строительства государственной собственности субъекта Российской Федерации (муниципальной собственности) в рамках федеральной целевой программы)
- Сведения об объемах реализации продукции (для продукции с длительным технологическим циклом производства)
- Сведения об объемах реализации продукции
- Сведения об объемах перевозок между пунктами полета. Форма № 14-ГА (месячная)
- Сведения о судьях, пребывающих в отставке и получающих ЕПС; о действующих судьях, получающих ежемесячную надбавку к заработной плате в размере 50% ЕПС, которое могло быть им начислено при выходе в отставку; о судьях, получивших единовременное выходное пособие при уходе в отставку за отчетный период; о семьях, получивших единовременное пособие за отчетный период в связи со смертью судьи, и о членах семей, получающих ежемесячное возмещение в связи с гибелью (смертью) судьи, а также о плановом увеличении численности судей, получающих право на выплату ЕПС и ежемесячной надбавки к заработной плате в размере 50% ЕПС. Форма № В9.8 (годовая)
